Infecciones en el tracto respiratorio inferior
Coordinador: J. Pachón. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

     Las infecciones del tracto respiratorio inferior son de las másirecuentes dentro del conjunto de las infecciones, tanto entre las adquiridas en el ambiente comunitario como en el medio nosocomial. Por ello, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica ha querido comenzar esta serie de Protocolos Clínicos con aquellos que tratan de los aspectos de estas infecciones.

     El desarrollo de estos protocolos ha tratado de dar respuesta a los principales problemas clínicos dentro de las infecciones del tracto respiratorio inferior. Desde este punto de vista, este capítulo está estructurado en cinco protocolos, dedicado el primero de ellos al tratamiento antibiótico de la reagudización de la bronquitis crónica y, los restantes, al de las neumonías. Para las neumonías se han estructurado cuatro protocolos que recogen, sucesivamente, las neumonías adquiridas en la comunidad, las neumonías nosocomiales en el paciente no ventilado, aquellas que inciden en pacientes sometidos a ventilación mecánica y, por último, las neumonías que afectan a huéspedes inmunodeprimidos, bien ocurran en medio comunitario o nosocomial.

     Los protocolos están orientados, en su objetivo final, a emitir unas recomendaciones acerca del tratamiento de las infecciones respiratorias. Con este fin, cada uno de los autores ha estructurado el tema que se le ha encomendado con los apartados que ha juzgado necesarios para hacer comprensivas y apoyar dichas recomendaciones. Dadas las diferencias en los distintos procesos clínicos tratados, en cada uno de ellos ha sido preciso hacer hincapié en aspectos diferentes. Pero siempre, tratando los aspectos epidemiológicos, etiológicos y diagnósticos, además de los terapéuticos, de las distintas situaciones clínicas.

     El método de trabajo ha consistido en consensuar el contenido de cada tema entre su autor y el coordinador de este capítulo. En la última fase, los diferentes autores han emitido las sugerencias al contenido de otros protocolos si lo han creído necesario. Es nuestro deseo que este capítulo de las infecciones del tracto respiratorio inferior haya alcanzado los objetivos marcados por la SEIMC y por el Comité Editorial de estos protocolos, a los que queremos agradecer la confianza depositada en nosotros.

1. Concepto de bronquitis crónica y estadios evolutivos

     La bronquitis crónica se define, según la Sociedad Española de Patología Respiratoria, como un proceso caracterizado por un descenso de los flujos espiratorios que no cambian de manera significativa tras varios meses de seguimiento.
     El diagnóstico viene sugerido por el cuadro clínico. Generalmente nos hallaremos ante un paciente fumador, o expuesto de forma prolongada a substancias nocivas para la mucosa bronquial, y que refiere tos y expectoración habitual; según la definición clásica, durante un mínimo de 3 meses y en dos años consecutivos.
     No obstante, el diagnóstico definitivo requiere un estudio específico mediante tests espirométricos y, en casos concretos, la realización de otras exploraciones complementarias. Observaremos, con las pruebas de función respiratoria, un patrón obstructivo expresado por una reducción de la FEV1 (FEV1<80% del valor previsto) y de la relación FEV1/FVC (FEV1/FVC<70% del valor previsto), de carácter permanente e irreversible, si bien no se excluye una mejoría parcial con el uso de broncodilatadores. El diagnóstico diferencial deberá plantearse con otras enfermedades del aparato respiratorio que pueden manifestar un cuadro clínico similar tales como bronquiolitis, asma, bronquiectasias y, en menor medida, tuberculosis y cáncer de pulmón.
     El espectro sintomático de la bronquitis crónica es muy amplio, abarcando desde formas leves o asintomáticas, hasta formas muy avanzadas, y con manifestaciones clínicas permanentes, incluso en reposo. La situación funcional de cada paciente determina, en cierta medida, el riesgo y las características de las infecciones asociadas a las reagudizaciones. De esta forma, resulta útil clasificar a los pacientes en subgrupos, basándonos en el resultado de las pruebas de función respiratoria, fundamentalmente en la FEV1, o en su defecto, en su situación clínica (Tabla I).

     Tabla 1. Clasificación de los pacientes con bronquitis crónica en estadios evolutivos.

2. Papel de la infección en el paciente con bronquitis crónica

     Sabemos que, en la bronquitis crónica, el tabaco u otras substancias irritantes provocan una hipertrofia de las glándulas productoras de moco, con hipersecreción, y una lesión del epitelio mucociliar encargado de su eliminación. Con ello, se favorece el acúmulo de moco en las vías respiratorias inferiores, responsable de la tos y la expectoración del paciente, pero que, además, servirá de caldo de cultivo para los gérmenes.

     También se ha demostrado que una elevada proporción de los pacientes con bronquitis crónica presentan colonización bacteriana de los bronquios por microorganismos potencialmente patógenos, y con recuentos significativos. En estos pacientes colonizados, se produce un acúmulo de neutrófilos en el moco y en la mucosa bronquial y un aumento en los niveles de diversas substancias que actúan como mediadores directos de la inflamación tisular o de la quimiotaxis de los polimorfonucleares. Estos neutrófilos activados liberan enzimas proteolíticos que actuarían sobre las bacterias, pero que serían así mismo nocivos para el epitelio bronquial. En consecuencia, se produce edema de la mucosa y se contrae la musculatura lisa, reduciéndose el calibre de las vías aéreas, a la vez que se incrementa progresivamente la destrucción del epitelio mucociliar. Ambos procesos tendrían, como consecuencia final, el dificultar cada vez más la eliminación de moco y las bacterias patógenas que contiene, favoreciéndose en definitiva la persistencia de la colonización hacteriana.

     La confirmación de tales mecanismos fisiopatológicos podría condicionar, en el futuro, un cambio substancial en el manejo de los pacientes con bronquitis crónica; sin embargo, estudios prospectivos no han conseguido correlacionar el índice de reagudizaciones con el deterioro del funcionalismo pulmonar.

     En el paciente con bronquitis crónica estable se establece un estado de equilibrio en el cual la pobla ción bacteriana se mantiene controlada pero no se elimina. Cuando en este paciente, las defensas del huésped se ven reducidas, por ejemplo tras una traqueobronquitis viral, se rompe el equilibrio entre la carga bacteriana y los mecanismos de defensa, y se observa una proliferación microbiana, con un incremento en el número de gérmenes, apareciendo la infección, clínicamente sintomática. En esta situación, la infección sólo se logrará vencer con un incremento en la respuesta inflamatoria del paciente, pero con el consiguiente aumento en la lesión de la mucosa bronquial y del epitelio mucociliar. Después, los recuentos bacterianos recuperan sus niveles habituales; se ha conseguido controlar la infección pero no erradicar el microorganismo del árbol bronquial, el cual podrá ser responsable de posteriores recaidas.

3. Utilidad del tratamiento antibiótico en el paciente con bronquitis crónica reagudizada

     En los pacientes con bronquitis crónica se observan entre 1 y 4 reagudizaciones por paciente y año. Ciertamente, la infección no constituye la única causa de reagudización en un paciente con bronquitis crónica, pero sí representa la causa fundamental y es responsable al menos del 50% de los casos.

     Por desgracia, no existe ningún criterio epidemiológico, clínico o microbiológico que nos indique, a excepción del paciente con neumonía radiológicamente demostrable, que la infección desempena un papel fundamental en su deterioro clínico. Como hemos mencionado, la presencia de microorganismos potencialmente patógenos en las vías aéreas inferiores es relativamente frecuente, incluso entre pacientes sin signos clínicos de infección. Por tanto, no pudiéndonos guiar por criterios microbiológicos, ¿en qué casos deberemos tratar el proceso con antibióticos? Los estudios encaminados a obtener una respuesta a esta cuestión han seguido básicamente dos caminos diferentes.

     Algunos autores han intentado reconocer a un subgrupo de pacientes afectos de una infección grave, de mal pronóstico y con un elevado riesgo de ingreso hospitalario, de ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) o de fallecer. Se postula que, en estos enfermos, aunque la infección representara un mecanismo secundario en la reagudización, la administración de un tratamiento antibiótico podría contribuir a evitar graves consecuencias. Así, se ha comprobado que los pacientes con una bronquitis crónica en estadio más evolucionado, con edad avanzada (>65 años), tratados habitualmente con cortícoídes orales o con enfermedad subyacente asociada, fundamentalmente de tipo cardiopulmonar, tienen un riesgo significativamente mayor de mala evolución; además, el riesgo de evolución desfavorable se relaciona directamente con el número de reagudizaciones observadas en los últimos doce meses. Podríamos denominar conjuntamente a estas variables como factores de mal pronóstico (Tabla 2). Los pacientes con alguna de estas características se verían beneficiados con un tratamiento antibiótico que reduciría el porcentaje de enfermos con mala evolución. Por el contrario, en los pacientes sin estos factores de riesgo, los propios mecanismos de defensa serían capaces, aún en ausencia de antibioterapia, de controlar una posible infección y el tratamiento antibiótico podría no estar justificado. Evidentemente, con tales criterios, se excluye de tratamiento a un grupo de pacientes con infección bacteriana no grave, para los cuales el empleo de antibióticos podría resultar beneficioso.

     Por el contrario, para otros autores, el objetivo fundamental fue reconocer aquellos síntomas que, de forma individual o colectiva, nos permitan definir cuando un paciente sufre una infección bacteriana, o sea, cuando la evolución del paciente se verá beneficiada por la instauración de un tratamiento antibiótico. En esta línea, el trabajo de Anthonisen y col. en 1987 resultó clave y, a pesar de ser ya un estudio clásico, aún no se ha visto superado por otras investigaciones más recientes. En dicho trabajo se analiza un grupo amplio de pacientes en base a la presencia o ausencia de tres síntomas clínicos fundamentales: el aumento de la disnea, el incremento en la cantidad de esputo y la aparición de esputo purulento. La aplicación de forma randomizada de tratamiento antibiótico o placebo permitió comprobar los beneficios que, aunque no excesivos, eran indiscútibles entre aquellos pacientes tratados con antibióticos que presentaban dos o más de los síntomas clínicos referidos. En ellos se observó una curación clínica más rápida, un menor porcentaje de fracasos terapéuticos y una recuperación m, del funcionalismo pulmonar. En caso contrario, cuando el paciente presentaba menos de dos de estos tres síntomas clínicos, el tratamiento antibiótico tendría una utilidad despreciable.

Tabla 2. Factores de mal pronóstico en la reagudización de la bronquitis crónica.

     Sin embargo, al margen de estudios controlados, algunos autores, o incluso en algunos documentos de consenso, se establece que la aparición de fiebre, leucocitosis o simplemente la presencia de expectoración purulenta, serían hallazgos clínicos suficientes para recomendar el empleo de antibióticos.

     Finalmente, debemos reconocer que en la mayoría de los ensayos terapéuticos comparativos (tratamiento antibiótico frente a placebo) se concluye que el tratamiento antibiótico no comporta beneficios para el paciente con bronquitis crónica reagudizada. Sin embargo, es probable que el reducido número de pacientes incluidos habitualmente en estos estudios invalide tales conclusiones. En realidad, el metaanálisis llevado a cabo en 1995 por Saint y col. permite concluir que los antibióticos resultan beneficiosos en la evolución clínica y en la recuperación funcional de estos pacientes; ciertamente, el grado de beneficio era más bien limitado, pero estadísticamente significativo, particularmente entre los pacientes con enfermedad más avanzada.

4. Microbiología de la infección en la bronquitis crónica

     Se ha observado una diversidad de microorganismos asociados a infección bronquial en los pacientes con bronquitis crónica, responsables de las exacerbaciones clínicamente relevantes (Tabla 3). Sin embargo, tres microorganismos acaparan el mayor protagonismo y son responsables por sí solos del 75% de los casos: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.

     Tabla 3. Etiología de las reagudizaciones en el paciente con bronquitis crónica.

     H. influenzae constituye el patógeno aislado con mayor frecuencia, detectándose en alrededor del 50% de los casos (entre el 30-70%); S. pneumoniae se aísla entre el 15-25% y M. catarrhalis en un porcentaje ligeramente inferior, alcanzando entre el 10-20%. Resulta interesante comprobar que estos mismos patógenos se aíslan de los pacientes con bronquitis crónica no reagudizada, en forma de colonizantes, aunque en concentraciones inferiores.

     Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa constituyen patógenos aislados con menor frecuencia; sin embargo, determinados hechos les confiere una importancia notable pues constituyen los agentes causales predominantes de las reagudizaciones de los pacientes con bronquitis crónica avanzada. Según el estudio de Eller y col, estas bacterias fueron responsables de alrededor de las dos terceras partes de las reagudizaciones de los pacientes con una FEV1 inferior al 35%. Simultáneamente, el tratamiento antibiótico previo o el empleo habitual de corticoides por vía oral supusieron también, en este estudio, factores predictivos, estadísticamente significativos, de infección por enterobacterias o Pseudomonas spp. (Tabla 4). No obstante, estos hallazgos, aparentemente lógicos, no han sido corroborados por todos los autores.

Tabla 4.Factores de riesgo para una infección por enterobacterias o Pseudomonas spp.

     La importancia de los demás microorganismos parece notablemente inferior. Staphylococcus aureus sólo se detecta en alrededor del 5% de los casos. Por otra parte, no está claramente establecido el poder patógeno de Mycoplasma pneumoníae o Chlamydía pneumoniae en dicha enfermedad, pero es probable que representen, si acaso, menos del 10% de todos los episodios. Por último, existe así mismo controversia sobre la importancia de las infecciones víricas. Parece probable que una traqueobronquitis viral sea el desencadenante inicial en muchas de las reagudizaciones del paciente con bronquitis crónica; el virus produciría una lesión de la mucosa bronquial y del epitelio mucociliar que favorecería la posterior proliferación bacteriana. Sin embargo, la participación exclusiva de los virus en dicha exacerbación constituye un tema pendiente de confirmación.

5. Utilidad de las exploraciones diagnósticas complementarias

     Al margen de exploraciones de carácter general, encaminadas a valorar específicamente la situación general del paciente (analítica general, gasometría, electrocardiograma) y que estarían indicadas en enfermos con infección grave, previamente al inicio del tratamiento antibiótico de una supuesta infección bronquial nos deberemos plantear la necesidad del empleo de exploraciones complementarias que serán útiles en un número reducido de pacientes.

     La radiografía de tórax será necesaria cuando exista sospecha de neumonía o se requiera para ex (procesos pulmonares (tuberculosis pulmonar, neoplasia de pulmón, bronquiectasias); en caso contrario, su contribución al manejo de estos pacientes suele ser escasa.

     La tinción de Gram y el cultivo de esputo podrán ser de utilidad en los pacientes con bronquitis crónica avanzada, con riesgo de infección por gérmenes más infrecuentes, particularmente enterobacterias y Pseudomonas spp. Con el mismo objetivo, será recomendable ante un paciente que ha recibido, de forma reciente, diversas pautas de tratamiento antibiótico. Finalmente, el estudio del esputo puede plantearse también ante pacientes cuya respuesta a un tratamiento empírico inicial no ha sido favorable o cuando existe sospecha de tuberculosis pulmonar.

     Al tratarse de una infección limitada a la mucosa bronquial, los hemocultivos son negativos en la práctica totalidad de los pacientes, si bien podría ser que técnicas de mayor sensibilidad (detección de antígenos o genomas en sangre u orina) aportaran, con mayor o menor frecuencia, resultados positivos, aunque no hay datos definitivos de su utilidad en este proceso.

6. Normas generales sobre la antibioterapia aplicable al paciente con bronquitis cronica reagudizada

     El tratamiento antibiótico se instaurará prácticamente siempre de forma empírica. En su elección deberemos tener en cuenta, evidentemente, las peculiaridades de los núcroorganismos implicados con mayor frecuencia. Así, conocemos que un porcentaje notable de cepas de H. ínfluenzae y M. catarrhalis se muestran resistentes a las penicilinas clásicas debido a la producción de betalactamasas, hecho que obligará a escoger la asociación de una penicilina con un inhibidor de las betalactamasas o una cefalosporina, dentro del grupo de los antibióticos betalactámicos. Por otra parte, la utilidad de los macrólidos para estos mismos patógenos está cuestionada; en todo caso, azitromicina sería, dentro del grupo, el antibiótico con mayor actividad intrínseca frente a H. ínfluenzae, fármaco que además cuenta con otras ventajas farmacodinámicas.

     Para S. pneumoníae, uno de los microorganismos cuyos mecanismos de resistencia están mejor estudiados, amoxicilina y probablemente aún mejor amoxicilina-ácido clavulánico constituyen también los fármacos más efectivos, junto a cefalosporinas de tercera generación de administración parenteral. Nuevamente, para los macrólidos, así como para cefuroxima, los porcentajes de resistencias (entre el 30-50%) comprometen su eficacia.

     Finalmente, las quinolonas podrían constituir una buena opción terapéutica en el tratamiento de las infecciones por enterobacterias o P. aeruginosa, y serán aplicables pues a los pacientes con mayor probabilidad de presentar infección por estos microorganismos. En ausencia de aislamiento microbiológico, tanto ciprofloxacino, más activo para enterobacterias y P. aeruginosa, como las nuevas quinolonas de tercera o cuarta gene ación, de mayor eficacia frente a los microorganismos grampositivos, muestran un espectro antibacteriano aceptable.

     Para finalizar, debemos tener en cuenta que, habitualmente, utilizaremos fárrnacos por vía oral, ya de inicio o tras un breve período de tratamiento parenteral inicial.

7. Recomendaciones

     Una secuencia de cuestiones nos va a conducir en el camino correcto a fin de conocer la actitud más adecuada en cada caso. Cuando sea posible, estableceremos el nivel de evidencia científica que sustenta cada una de las recomendaciones.

     ¿Nos hallamos ciertamente frente a un paciente con bronquitis crónica?
     La existencia de antecedentes patológicos, fundamentalmente la exposición prolongada al humo del tabaco, junto a una sintomatología acorde con el diagnóstico, serán a menudo suficientes para establecer el diagnóstico. Solamente cuando existan dudas razonables sobre la presencia de otra enfermedad subyacente deberemos recurrir a la práctica de otras exploraciones diagnosticas.

     ¿Es probable que este paciente sufra una reagudización de causa infecciosa? (ver Algoritmo 1)
     Deberemos basarnos en la experiencia de Anthonisen según el cual, la presencia de dos o más de los siguientes síntomas: aumento de la disnea, aumento en la cantidad de esputo o presencia dé esputo purulento justifican el empleo de un tratamiento antibiótico (recomendación nivel A).
     En los pacientes con factores predictivos de mal pronóstico, la situación clínica de gravedad justificaría también el empleo de un tratamiento antibiótico (recomendación nivel B).

     ¿Cuándo un paciente con bronquitis crónica reagudizada requiere ingreso hospitalario?
     Consideraremos, como factores predictivos de mala evolución clínica, la presencia de una enfermedad muy evolucionada, la edad avanzada (>65 años), la coexistencia de una enfermedad cardiopulmonar, el empleo habitual de corticoides por vía oral y un elevado número de reagudizaciones (4 o más en el último año) (recomendación nivel B).

     ¿Cuáles son los microorganismos implicados con mayor probabilidad?
     H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis constituyen, entre los tres, alrededor del 75% de los aislamientos.
     Para pacientes politratados, con una FEV1<35% o una enfermedad clínicamente muy avanzada, tratados con corticoides por vía oral o cuando ha fracasado un tratamiento antibiótico previo, enterobacterias y P.aeruginosa constituyen también, junto a los microorganismos fundamentales, patógenos relevantes.

     ¿Debemos realizar alguna prueba diagnóstica?
     Será necesario realizar una radiografía de tórax cuando las características clínicas o semiológicas hagan sospechar la presencia de una neumonía o de otra enfermedad cardiopulmonar subyacente o sobreañadida.
     El Gram y cultivo de esputo será útil en los pacientes con riesgo de infección por enterobacterias oPseudomonas spp (ver Algoritmo 1).

     ¿Cuál será el tratamiento antibiótico más aconsejable? (ver Algoritmo 1)

1. Tratamiento de elección: Amorxicilina-ácido clavulánico a dosis de 1000/200 mg i.v./8 horas o 875/125 mg v.o./8 h
2. Tratamientos alternativos:
   Cefuroxima-axetilo 500- 1000 rng v.o./8-12 horas.
   Azitromicina 500 mg v.o./24 horas.
   Levofloxacino 500 mg v.o.124 horas
   Moxifloxacino 400 mg v.o./24 horas.
3. Para pacientes con riesgo de infección por enterobacterias o Pseudomonas spp, quinolonas de segunda (ciprofloxacino), tercera (levofloxacino) o cuarta generación (moxifloxacino) pueden constituir, en espera de los resultados microbiológicos, una opción terapéutica de primera elección (recomendación nivel C).

La duración del tratamiento deberá ser de 7-10 días, excepto si se emplea azitromicina, en cuyo caso 35 días de tratamiento son suficientes.

(1) Dos o más de los siguientes: aumento de la disnea, aumento en la cantidad de esputo, esputo purulento. (2) Bronquitis crónica avanzada, edad > 65 años, enfermedad cardiopulmonar asociada, corticoterapia oral y elevado número de reagudizaciones (4 o más en el último año). (3) Bronquitis crónica avanzada (FEB1<35%), corticoterapia oral, múltiples tratamientos antibióticos previos y fracaso de un tratamiento empírico inicial.

Algoritmo 1. Tratamiento antibiótico en el paciente con bronquitis crónica reagudizada.

8. Bibliografía

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- Wilson R. The role of infection in COPD. Chest 1998; 113 (Suppl):242S-8S.

1. Introducción

     La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye una causa muy importante de morbilidad y mortalidad. En nuestro país, la incidencia de la NAC en adultos se sitúa entre 2-10 casos por 1.000 habitantes/año, cifra que se eleva a 25-35 casos por 1000 en las personas mayores de 70 años. Aunque los criterios de hospitalización no son homogéneos, se considera que alrededor de un 35% de los pacientes requiere ingreso hospitalario. La mortalidad varia desde menos del 5% a más del 30%, según el agente causal y diversos factores de riesgo individuales. En los países industrializados, la NAC es la primera causa infecciosa de muerte y la sexta de mortalidad general. El número de personas que fallecen cada año en el mundo como consecuencia de esta infección se cifra en aproximadamente 5 millones.

     En el presente capítulo nos proponemos abordar el manejo práctico de la NAC en pacientes adultos no inmunodeprimidos (excluyendo pacientes trasplantados, neutropénicos y afectos de SIDA), de forma concisa y adaptada a nuestra realidad. Para una información más exhaustiva debe recurrirse a la abundante literatura existente sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento de la NAC, que incluye diversas guías y recomendaciones de sociedades científicas.

2. Etiología y principales síndromes clínicos

     Streptococcus pneumoníae es el agente causal más frecuente de la NAC, mientras que la frecuencia relativa de los demás agentes causales es variable, dependiendo del área geográfica, la población estudiada y la metodología diagnóstica aplicada (Tabla l). En líneas generales Mycoplasma pneumoniae y los virus respiratorios son más prevalentes en las personas jóvenes, mientras que la neumonía aspirativa es más frecuente entre la población anciana. Por su parte, Legíonella pneumophila suele afectar a pacientes adultos y Haemopliflus influenzae a adultos y ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto en jovenes como en adultos con enfermedades de base, aunque su frecuencia como agente causal único de la NAC no se conoce todavía con exactitud, dependiendo de los criterios clínicos y serológicos utilizados en las distintas series. TantoChlamydía psittaci como Coxíella burnetíí son causas poco frecuentes de NAC, aunque, al tratarse de zoonosis, pueden observarse importantes variaciones regionales. Exceptuando los pacientes usuarios de drogas parenterales con endocarditis tricuspídea, la neumonía por Staphylococcus aureus es muy poco frecuente, observándose ocasionalmente en pacientes diabéticos, afectos de cáncer de pulmón o como complicación de la gripe. Lo mismo puede decirse de la neumonía producida por bacilos gramnegativos, que se presenta raramente y asociada a factores de riesgo específicos: estancia en centros de crónicos (Escherichia coli), etilismo (Klebsíella pneumoniae), bronquiectasias, infección por el VIH (Pseudomonas aeruginosa). Eventualmente, los virus gripales y el virus respiratorio sincitial pueden causar neumonía en adultos durante los meses fríos. En las series de pacientes con neunipmas graves, aparte del neumococo, predominan los episodios causados por Legíonella y Haemophilus y las neumonías aspirativas, mientras que en las series de casos que no requieren hospitalización predominan los episodios causados por Chlamydia y Mycoplasma; sin embargo, en la mayoría de pacientes ambulatorios no se obtienen muestras de esputo, con lo que la prevalencia de determinados agentes causales, como H. influenzae o el propio neumococo, no puede calcularse de forma adecuada. Se estima que en cerca del 10% de los casos la etiología de la NAC puede ser mixta, aunque es difícil conocer el papel patógeno real de cada uno de los organismos implicados. Globalmente, el agente causal preciso se desconoce en cerca de la mitad de los pacientes.

Etiología Prevalencia % Agentes bacterianos clásicos Streptococcus pneumoniae 20-65 Haemophilus influenzae 3-10 Bacilos gramnegativos 1-8 Staphylococcus aureus 1-5 Otras 3-5 Agentes atípicos Legionella pneumophila 2-10 Mycoplasma pneumoniae 2-18 Chlamydia pneumoniae 4-15 Coxiella burnetii 1-10 Virus 2-15 Otros 1-5 Aspiración 3-10 Modificado de Bartlett JG and Mundy LM (N Engl J Med 1995; 333: 1618-1624), según distintas series recientes de la literatura.

Tabla 1. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad.

     Neumonía neurnocócica
      Una amplia proporción de personas de una determinada comunidad pueden ser portadoras transitorias de neumococos en la orofaringe, siendo el porcentaje mayor en niños, en guarderías y durante los meses fríos. El microorganismo se transmite de persona a persona y la infección pulmonar se adquiere por microaspiración desde la orofaringe. Los mecanismos que alteran los mecanismos defensivos del tracto respiratorio, como el tabaquismo y las infecciones víricas, así como ciertas inmunodeficiencias como el mieloma múltiple, la esplenectomía, la cirrosis hepática y la infección por el VIH, entre otras, favorecen su desarrollo.

     De forma característica, la neumonía neumocócica se presenta de forma brusca con fiebre y escalofríos, tos productiva de esputos purulentos o herrumbrosos y dolor pleurítico. La exploración física suele demostrar la presencia de estertores crepitantes y en ocasiones de soplo tubárico. Es frecuente la presencia de leucocitosis con neutrofilia y la radiografía de tórax muestra una condensación lobar o segmentaria con broncograma aéreo. Este cuadro clínico-radiológico configura el llamado síndrome de neumonía bacteriana "clásica", que se observa en alrededor del 50% de los casos de etiología neumocócica, siendo muy sugestivo de esta enfermedad. El resto de pacientes, en especial los ancianos o aquellos con enfermedades debilitantes, se presentan con una sintomatología menos específica. No debe confundirse la sentación clínica inespecífica, que no orienta hacia guna etiología en especial, con el síndrome "atípico", que sí presenta unas características bien definidas (ver más adelante). La presencia de diplococos grampositivos en la tinción de Gram de un esputo de buena calidad (>25 polimorfonucleares y <10 células epiteliales campo), es altamente sugestivo de neumonía neumocica en un contexto clínico apropiado. Alrededor de 20% de los pacientes presentan los hemocultivos positivos y en cerca de un 70% puede detectarse la presencia de antígenos neumocócicos en la orina. Aunque con menor frecuencia, tambiénH. influenzae, L. pneumophila y más raramente S. aureus y distintos bacilos gramnegativos aerobios y facultativos pueden causar un cuadro clínico similar. En este contexto, el examen directo de esputo de buena calidad, que puede obtenerse en cerca de la mitad de los pacientes con neumonía si se intenta de forma adecuada, puede ayudar en gran medida a orientar el diagnóstico etiológico inicial.

     Neumonía por Legíonella
     La enfermedad de los legionarios es un proceso mónico causado en la mayoría de casos por L. pneumophila, aunque la familia Legionellaceae está formada más de 40 especies distintas. L. pneumophila se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza y precisa un alto grado de humedad relativa para su desarrollo; se ha aislado del agua de grifos, duchas, en acondicionadores de aire y del suelo. La hipótesis más aceptada es la bacteria se disemina suspendida en aerosol y el hombre adquiere la enfermedad por inhalación, aunque también la aspiración del microorganismo desde la orofaringe pueda ser un posible mecanismo L. pneumophila un patógeno intracelular, por lo que la inmunidad celular desempeña el papel defensivo más destacado. El tabaquismo, el alcoholismo, la bronquitis crónica, la adninistración de corticosteroides y la inmunosupres asociada al transplante, se han señalado como factores predisponentes. En la comunidad, la enfermedad pu aparecer en forma de casos esporádicos o de brotes démicos, generalmente estacionales; suele afectar a pacientes adultos y es más frecuente en varones.

     Las manifestaciones clínicas de la neumonía por Legionella abarcan un espectro muy amplio. Con bastante frecuencia se presenta de forma parecida a la neumonía neumocócica y el diagnóstico diferencial otras causas de neumonía bacteriana "clásica" suele ser difícil. El inicio menos explosivo, la presencia de cefalea intensa y/o diarrea y/o bradicardia, la existencia de un brote conocido de legionelosis, la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos betalactámicos, la presencia de hiponatremia y la ausencia de microorganismos en la tinción de Gram de un esputo con abundantes polimorfonticleares, son datos clínicos útiles para sospechar inicialmente el diagnóstico. Los pacientes con ésta presentación clínica suelen estar graves y requieren hospitalización. Por otra parte, la legionelosis puede presentarse también como una neumonía "atípica", con claro predominio de los síntomas extrapulmonares sobre los respiratorios; en éstos casos, sólo los datos epidemiológicos pueden ser orientadores y el cuadro suele ser más leve y cursar sin insuficiencia respiratoria.

     El cultivo de Legionella en medio específico (BCYE agar) a partir de muestras clínicas establece un diagnóstico de certeza. La detección de antígeno en orina es un método rápido, sensible y específico para el diagnóstico de la neumonía causada por L. pneumophila serogrupo 1. La demostración de seroconversión mediante inmunofluorescencia indirecta, a títulos de 1:128 o mayores, se considera diagnostica en un contexto clínico sugestivo.

     Neumonía atípica
     El síndrome de neumonía "atípica" se define por la presencia de las siguientes características: 1) inicio subagudo o insidioso, en cualquier caso menos brusco que el de la neumonía bacteriana "clásica", 2) tos seca o escasamente productiva, 3) ausencia de dolor pleurítico intenso, 4) predominio de las manifestaciones extrapulmonares (fiebre, cefalea, artromialgias, etc.) sobre las respiratorias, 5) condensación radiológica de tipo no lobar, 6) existencia de disociación clínico-radiológica (condensación radiológica evidente con escasos signos auscultatorios en la exploración física).

     En este grupo de neumonías se incluyen las causadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae, en ocasiones L. pneumophila, y las relacionadas con zooriosis producidas por C. psittaci y C. burnetii, así como distintos virus respiratorios que incluyen, de mayor a menor frecuencia, los virus de la gripe, virus parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincitial.

     Con excepción de L. pneumophila y, quizás de forma ocasional, C. pneumoniae, estos microorganismos suelen provocar cuadros menos graves y con menos complicaciones que la neumonía neumocócica y casi nunca se presentan en forma de neumonía bacteriana "clásica". No es infrecuente en pacientes ancianos que la infección se presente con un cuadro clínico inespecífico.

     Los agentes etiológicos de la neumonía atípica causan alrededor del 10-25% de los casos de NAC. La frecuencia de los distintos agentes muestra importantes variaciones dependiendo de la edad de los pacientes y de patrones temporales y geográficos. El diagnóstico de la mayoría de neumonías atípicas es serológico; suele basarse en la existencia de un título elevado de anticuerpos IgM y/o de seroconversión, es decir, de un aumento de por lo menos cuatro veces entre el título de anticuerpos IgG de la fase asiuda y de la convalescencia.

     En los últimos años se están desarrollando y evaluando nuevas técnicas, como la detección directa en muestras respiratorias mediante inmunofluorescencia ó PCR, que pueden ser de utilidad diagnóstica en algunos casos.

     Neumonía aspirativa
     En el contexto de la NAC, denominamos neumonía aspirativa a la que se produce por aspiración de material contaminado procedente del tracto digestivo, ya sea debida a una macroaspiración o a microaspiraciones repetidas de flora orofaríngea, en ocasiones durante el sueño. En condiciones normales, el material aspirado es aclarado por la tos, la acción del epitelio ciliar y los macrófagos alveolares, pero si éstos mecanismos defensivos no son eficaces, en especial cuándo la aspiración contiene un alto inóculo bacteriano, se desarrolla la infección. La neumonía aspirativa suele ser una infección polimicrobiana, producida por bacterias comensales de la cavidad bucal y las vías respiratorias superiores, en la que los anaerobios y determinados estreptococos microaerofílicos desempenan un papel preponderante.

     Su frecuencia se estima en alrededor del 10% de casos de NAC, aunque no existen datos muy sólidos al respecto. El diagnóstico debe plantearse en pacientes con factores de riesgo favorecedores de aspiración, en especial trastornos de la conciencia o de la deglución de cualquier causa, así como en pacientes con boca séptica. En nuestro medio, una gran proporción de casos se presentan en varones con alcoholismo cronico y escasa higiene bucal, o en ancianos con depresión de la conciencia.

     El inicio de los síntomas suele ser subagudo; la mayoría presentan fiebre y tos con expectoración purulenta, copiosa, en ocasiones maloliente. Sin tratamiento, el proceso evolucionaría hacia la necrosis tisular y el absceso pulmonar. En ocasiones, el cuadro puede ser más agudo, parecido al de una neumonía bacteriana "clásica"; se ha sugerido que la presencia de algunos estreptococos del grupo viridans podría estar asociada con ésta forma clínica.

     El infiltrado pulmonar, cavitado o no, se localiza con mayor frecuencia en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y en los apicales de los inferiores.

     En este tipo de neumonías, el esputo expectorado no es una muestra útil para establecer el diagnóstico microbiológico; para obtener una muestra fiable deben realizarse técnicas invasivas que eviten al máximo la contaminación por flora de vías superiores. Sin embargo, en la mayoría de casos no es necesario practicar tales técnicas, puesto que tanto los agentes causales como su sensibilidad antibiótica son en gran medida predecibles.

     Las claves para el diagnóstico clínico son la existencia de un infiltrado pulmonar en una zona declive y la presentación subaguda, en un paciente con boca séptica y/o factores de riesgo de aspiración.

3. Manejo de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

     El primer paso en la valoración de un paciente con sospecha de NAC es la elaboración de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa. Los antecedentes epidemiológicos y la existencia de enferrnedades asociadas deben valorarse con cuidado. La presencia de fiebre junto con signos y síntomas de afectación de las vías aéreas inferiores pueden ser altamente sugestivos, pero el diagnóstico de neumonía requiere la demostración de un infiltrado en la radiografía de tórax. El diagnóstico diferencial con otros procesos inflamatorios pulmonares es amplio y se escapa de los objetivos de este capítulo. Una vez establecido el diagnóstico de NAC, debe realizarse una valoración pronóstica del paciente, que incluya si ha de ser hospitalizado o no, y debe administrarse cuanto antes un tratamiento antibiótico empírico, orientado en lo posible al agente causal más probable.

     Valoración del riesgo individual
     Ante todo paciente con NAC, es obligado realizar una valoración de la gravedad o riesgo, para decidir el lugar más adecuado de tratamiento, sea domicilio, hospital o unidad de medicina intensiva. En la Tabla 2 se detallan los criterios de ingreso hospitalario en la NAC utilizados con mayor frecuencia. Recientemente, en un intento de homogeneizar la utilización de éstos criterios y de evitar hospitalizaciones no indicadas, se han elaborado diversos índices y clasificaciones pronósticas. Fine y cols. han propuesto un sistema que permite estratificar a los pacientes con NAC en cinco grupos de riesgo, en función de una serie de variables sencillas de obtener a la cabecera del enfermo (Figura l). La estrategia de este sistema de clasificación se basa en que la mortalidad a los 30 días es distinta para cada grupo. Los pacientes clasificados en los grupos IV y V son los de mayor riesgo, con una mortalidad que oscila entre 15 y 25% y deben ser ingresados. Por el contrario, los pacientes clasificados en los grupos I y II son los de menor riesgocon una mortalidad inferior al 2%, y la mayoría pueden ser tratados de fonna ambulatoria. La conducta a seguír en los pacientes clasificados en el grupo III, considerado de riesgo intermedio, con una mortalidad cercana al 4%, no está todavía bien definida. De cualquier forma, la decisión debe ser individualizada en cada caso, basada en la experiencia y el sentido común y, en lo posible, debe tener en cuenta las preferencias del paciente.

Edad avanzada (k 70 años) Enfermedad de base grave inmunodepresión Insuficiencia respiratoria (P02 basa¡ < 60 mmHg) Neumonía extensa, con afectación de más de un lóbulo Inestabilidad hemodinámica Alteración de la conciencia Derrame pleural o empiema Neumonía necrotizante o absceso Infección a distancia Falta de respuesta al tratamiento (> 48 horas) Alta probabilidad de incumplimiento

Tabla 2. Criterios convencionales de ingreso hospitalario en la neumonía adquirida en la comuniad.

Características del paciente Puntos asign. Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos años años-10 años+10 Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía +30 +20 +10 +10 +10 Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto +20 +20 +20 +15 +10 Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Figura 1. Modelo predictivo pronóstico de la NAC. (Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997).

     La incidencia de neumonías que precisan ingreso en UCI en relación al total de neumonías hospitalizadas varía entre el 5 y el 15% en las distintas series, aunque no suele exceder del 10%. Generalmente se trata de pacientes con afectación multilobar o neumonía progresiva que precisan ventilación asistida por el desarrollo de insuficiencia respiratoria grave o, con menor frecuencia, soporte hernodinámico por presentar un síndrome de shock séptico o sepsis grave con disfunción orgánica múltiple. La mortalidad en éstos pacientes es elevada, en algunas series mayor del 30%, pero en cualquier caso superior al 15%. En la práctica es difícil utilizar criterios estrictos para indicar el ingreso en una UCI; recientemente, Torres y cols. han publicado una modificación de los clásicos criterios de la American Thoracic Society de 1993 que, utilizando una combinación de criterios mayores y menores, permite valorar con mayor precisión qué pacientes necesitan realmente vigilancia intensiva y cuáles pueden ser tratados en las unidades convencionales.

     Protocolo diagnóstico
     Las exploraciones diagnósticas que deben practicarse a un paciente con , NAC, dependen en gran medida de la gravedad estimada, y por tanto de si el manejo va a ser ambulatorio u hospitalario; asimismo variarán de acuerdo a la dificultad en orientar el caso y a la presencia o ausencia de complicaciones.

     En los casos de NAC de bajo riesgo y tratamiento ambulatorio, debe iniciarse la administración de antibióticos sin más preámbulos. Es recomendable obtener una muestra de esputo para realizar una tinción de Gram, que puede ser útil en la orientación diagnóstica inicial.

     Cuando el paciente necesite ser hospitalizado, deberá practicarse una analítica básica (bioquímica, hemograma), así como una gasometría arterial en la mayor parte de los casos. Se cursarán dos hemocultivos y se intentará obtener una muestra de esputo de buena calidad para proceder a una tinción de Gram y ulterior cultivo (Ziehl-Nielsen bajo sospecha razonada de tuberculosis). Después de iniciado el tratamiento, si las tinciones no han sido demostrativas, puede solicitarse la detección de antígeno neumocócico y/ o de Legionella en la orina. Siempre que exista derrame pleural significativo, se realizará una toracocentesis. En casos seleccionados, puede plantearse la realización de una punción transtorácica aspirativa. Cuando el paciente necesite ser intubado, se procederá a realizar examen directo de las secreciones así como cultivos cuantitativos de la muestra extraída, ya sea broncoaspirado, cepillado bronquial o lavado alveolar. Ulteriormente podrán solicitarse aquellos estudios serológicos u otras determinaciones que se estimen pertinentes.

     Tratamiento antibiótico inicial
     El tratamiento antibiótico empírico de la NAC se ha visto complicado en los últimos años por la aparición y diseminación de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina y a otros antibióticos. Al decidir la mejor opción terapéutica, ante una posible neumonía neumocócica, el clínico debe valorar tanto la prevalencia de esta resistencia como su significado clínico. La experiencia actual indica que las neumonías producidas por neumococos con CMIs de penicilina hasta 4 ug/ml pueden ser tratadas con dosis altas de penicilina y de amoxicilina y dosis estándares de ciertas a cefalosporinas de 3 generación, como ceftriaxona o cefotaxima; las neumonías producidas por cepas más resistentes son por el momento poco frecuentes y, por tanto, existe escasa experiencia en su manejo. Por otra parte, la prevalencia actual de la resistencia a los macrólidos, que en nuestro país es prácticamente siempre de alto nivel, desaconseja su uso empírico en pacientes con neumonías de riesgo intermedio o alto. Las nuevas quinolonas, con actividad aumentada frente a neumococo, se han mostrado efectivas en el tratamiento de la NAC en los pocos ensayos clínicos controlados publicados hasta el momento; sin embargo, su uso debe ser prudente para evitar la diseminación de la resistencia y en tanto no exista más experiencia en casos graves de neumonía neumocócica bacteriémica. En cuanto a la neumonía porH. influenzae, debe recordarse que más de una tercera parte de las cepas son resistentes a la ampicilina/amoxicilina por producción de una betalactamasa, pero son sensibles a las cefalosporinas de amplio espectro y a la combinación amoxicilina - ácido clavulánico; por otra parte, los. macrólidos no son extraordinariamente activos frente a estos microorganismos, mientras que la actividad de las quinolonas es excelente. Como última consideración, constatar que tanto los macrólidos como las quinolonas siguen siendo uniformemente activos frente a las bacterias causantes de neumonía atípica, incluyendo L. pneumophíla.

     En cuánto a la estrategia a seguir para la elección del tratamiento empírico, existen algunas diferencias conceptuales en el planteamiento inicial. En la actualidad, la utilidad de la orientación etiológica inicial basada en la valoración de los datos clínicos es motivo de controversia. Algunos autores defienden la conveniencia de administrar un tratamiento antibiótico empírico capaz de cubrir la mayor parte de etiologías posibles, considerando exclusivamente la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes y la gravedad del proceso. Esta línea de pensamiento se refleja en las recomendaciones de la mayoría de guías editadas por las sociedades internacionales. En nuestra opinión, además de éstas consideraciones de indudable interés, es beneficioso intentar establecer un diagnóstico etiológico tentativo en base a los datos clínicos, epidemiológicos y radiológicos, incluyendo la tinción de Gram del esputo, para, siempre que sea posible, administrar un tratamiento antibiótico empírico dirigido.

     Neumonía que no requiere hospitalización
     El tratamiento antibiótico empírico variará en función de la orientación clínica inicial. Los pacientes con un síndrome de neumonía bacteriana "clásica", pueden ser tratados con amoxicilina por vía oral (1 g/8 h), durante 7-10 días, o con amoxicilina más ácido clavulánico si son pacientes con bronquitis crónica y riesgo de infección por H. influenzae. Si la orientación clínica es de neumonía atípica el tratamiento de elección lo constituyen los macrólidos (claritromicina, 250 mg/12h) o la doxiciclina (100 mg/12h), durante 14 días. Los pacientes con un cuadro clínico inespecífico, pueden ser tratados con un macrólido o con una fluoroquinolona con actividad aumentada frente al neumococo (levofloxacino, 500 mg/24h, moxifloxacino , 400mg/24h) Esta alternativa se utilizará también en aquellos pacientes con alergia a los betalactámicos. En todos los casos de NAC tratada de forma ambulatoria es necesario asegurar que se realizará un seguimiento evolutivo adecuado, en particular durante las primeras 48-72 horas de tratamiento.

     Neumonía que requiere hospitalización
      El tratamiento antibiótico empírico se basará en la orientación clínica inicial y en el resultado de la tinción de Gram del esputo, siempre que sea posible disponer de una muestra de buena calidad. Este grupo de pacientes presentan un riesgo alto de complicaciones y mortalidad, por lo que es importante que el tratamiento inicial sea lo más adecuado posible.

     Si el cuadro clínico es sugestivo de neumonía neumocócica y la tinción de Gram del esputo muestra la presencia de diplococos grampositivos, puede administrarse benzilpenicilina i.v. a dosis altas (2-3 millones de Ul/4h) o bien una cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona 1 g/24h o cefotaxima 1 g/6h)

     Si no se dispone de una muestra de esputo o éste no es demostrativo, se debe administrar una cefalosporina de 3ª generación o bien amoxicilina más ácido clavulánico i.v. (1-2 g/8h), para cubrir otros posibles agentes causales, como H. influenzae o bacilos gramnegativos. Ante la imposibilidad de descartar infección por Legionella, o eventualmente otro agente productor de neumonía atípica, es necesario anadir un macrólido (claritromicina i.v. 500 mg/12h) o una quinolona (levofloxacino i.v. 500 mg/24h) al tratamiento betalactámico empírico comentado.

     En los casos con alta sospecha o certeza de neumonía por Legionella, en especial si el cuadro es grave o el paciente está inmunodeprimido, se recomienda asociar rifampicina (600 mg/12h) al macrólido o a la quinolona que se haya seleccionado.

     Cuándo la orientación diagnostica sea de neumonia aspirativa, el tratamiento recomendado es amoxicilina más ácido clavulánico (1-2 g/8), durante un mínimo de tres semanas. Alternativamente puede utilizarse elindamicina (600 mg/8h).

     En pacientes con factores de riesgo más específicos de infección por bacilos gramnegativos, tales como bronquiectasias, cáncer, ingreso en residencias, infección por el VIH, o con. bacilos gramnegativos en la tinción de Gram del esputo, el tratamiento inicial debe ofrecer cobertura frente a P. aeruginosa. Una buena opción consiste en la administración de cefepirna (2 g/8h). La utilización de las nuevas quinolonas por vía parenteral, aparte de las indicaciones mencionadas, debe considerarse en los pacientes alérgicos a los betalactámicos.

     En la Tabla 3 se expone un modelo de manejo inicial de la NAC (diagnóstico y tratamiento ciripírico) basado en los conceptos expuestos. Obviamente pueden existir otras opciones terapéuticas igualmente eficaces, así como tratamientos alternativos de segunda línea, que no se detallan.

Historia clínica, Examen físico, Rx de tórax Valoración del riesgo individual Manejo ambulatorio Manejo hospitalario Gram de esputo (opcional) Tratamiento empírico Neumonía bacteriana "clasica" Amoxicilina oral 1g/8h Amoxicilina-clavulánico (EPOC) Neumonía atípica Claritromicina oral 250mg/12 h Etiología indeterminada Claritromicina oral 250/12h ó Levofloxacino oral 500 mg/24h ó Moxifloxacino oral 400mg/24h Gram y cultivo de esputo Hemovultivos Analítica básica, gasometría En casos seleccionados: toracocentesis, antigenuría neumococo/Legionella, PTA, CBP, LBA Tratamiento empírico Síndrome "clasico" + DCGP esputo Ceftriaxona 1-2g iv/24h Síndrome "clasico" sin esputo válido ó Cuadro clínico inespecífico Ceftriaxona + Claritromicina iv 500mg/12h Neumonía atípica Levofloxacino iv 500mg/24 h Claritromicina + Rifampicina 600mg/12 h Neumonía aspirativa Amoxicilina-clavulánico iv 2g/8h Si alergia a betalactámicós, sustituir por quinolonas. Neumonía grave con sospecha de P. aeruginosa: cefepirna + levofloxacino. Para definiciones y conceptos ver texto. PTA: punción transtorácica aspirativa; CBP: cepillo bronquial protegido; LBA: lavado broncoalveolar; DCGP: dipiococos grampositivos.

Tabla 3. Evaluación diagnóstica y manejo de los pacientes con NAC.

     Tratamiento antibiótico dirigido
     El tráminiento empirico debe ser modificado a la luz de los resulta(los microbiológicos siempre que sea posible. Entre las distintas opciones posibles, a igualdad de eficacia, se elegirá el antibiótico mejor tolerado, con menos efectos adversos y con menor capacidad de selección de resistencias, tanto a nivel individual como colectivo. Sería arduo y fuera del alcance de este capítulo enumerar las distintas opciones terapéuticas para cada organismo causal de la NAC. Es importante considerar, sin embargo, la conveniencia de utilizar antibióticos orales siempre que sea posible; en este sentido es recomendable habituarse a los esquemas de tratamiento secuencial, que permiten acortar de forma significativa la duración de las pautas parenterales, con lo que disminuyen las compliaciones y el coste.

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1. Introducción. Epidemiología, patogenia y etiología

     La mayoría de los estudios consideran la neumonía nosocomial como la segunda causa de las infecciones adquiridas en el hospital. Corresponde a un 10-20% de éstas y a 5-10 casos/1000 admisiones/año. En el estudio de prevalencia nacional de la infección nosocomial (EPINE 1996) constituyó la segunda causa de infección nosocomial (20.6%).

     La neumonía nosocomial se adquiere a través de tres mecanismos: la aspiración, la inhalación de aerosoles y la diseminación hematógena a partir de otro foco de sepsis. Sin embargo, la microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe y/o están presentes en el estómago se considera el mecanismo más importante. La flora orofaríngea normal está formada principalmente por cocos grampositivos. La colonización de la orofaringe por bacilos gramnegativos se observa en menos del 10% de los individuos sanos, aumenta con hospitalizaciones prolongadas y alcanza el 60-75% en enfermos críticos ingresados en unidades especiales. Según la mayoría de los estudios, la implicación de los bacilos gramnegativos (enterobacterias como Klebsiella pneumoniae, Escheríchia coli, Serratia marcescens, Enterobacter spp., y Pseudomonas aeruginosa) en la neumonía nosocomial es muy frecuente (20-60%). En el enfermo ventilado, Staphylococcus aureus se situaría en segundo lugar (10-30%), mientras que otros microorganismos más prevalentes en la comunidad, como Streptococcus pneumoniac, Haemophilus ínfluenzae o Chlamydia pneumoniae serían menos frecuentes, e incidirían principalmente en las neumonías nosocomiales de aparición precoz.

     Sin embargo, la mayoría de estudios sobre neumonía nosocomial se han hecho en pacientes ingresados en las unidades de vigilancia intensiva (UCI) y sometidos a ventilación mecánica. Son tantos los trabajos sobre neumonía del ventilado que algunos sectores utilizan indiscriminadamente los términos neumonía nosocomial y neumonía del ventilado como un mismo concepto. La epidemiología y la etiología de las neumonías nosocomiales que se producen fuera de las UCIs son menos conocidas y se encuentran muy pocos trabajos que hagan referencia exclusivamente a este grupo de enfermos. En un hospital de agudos, sin embargo, constituye un problema relativamente importante, por su frecuencia, morbimortalidad y coste económico asociado. En un estudio multicéntrico que se está llevando a cabo en 12 hospitales españoles, con cortes de una semana de duración y búsqueda activa de los casos, se detectaron 128 neumonías nosocomiales (6 cortes), con una prevalencia que osciló entre 1,6 y 8,6 casos por 1000 ingresos/corte. La mayoría de enfermos estaban ingresados en unidades médicas (61% en unidades médicas vs. 39% en unidades quirúrgicas) y estaban afectos de enfermedades graves (fatal o últimamente fatal en el 67% de los casos), a pesar de lo cual la mortalidad fue del 18%, inferior a la recogida en la neumonía del ventilado.

     Datos como los señalados, as¡ como las diferencias epidemiológicas evidentes entre los pacientes ingresados en las áreas de hospitalización general y los enfermos de las UCIs, sugieren que la etiología de las neumonías no es totalmente equiparable en ambos grupos. Además de la modificación en la colonización de la orofaringe, hay que considerar otros factores patogénicos inherentes al hecho de que el enfermo no esté ventilado, como es la exposición a los aerosoles acuosos (duchas y grifos) y aéreos (polvos o gotas de saliva) (Figura 1). Por otra parte, es probable que la flora orofaringea comunitaria persista más tiempo en estos enfermos que en los ingresados en las UCIs, más graves y sometidos a manipulaciones orotraqueales. De ahí que el protagonismo de determinados micro organismos, como S. pneumoniae y/o H. influenzae, pueda ser mayor fuera de estas unidades. Además, la demostración de la amplia colonización de las aguas de la mayoría de los hospitales por Legíonella spp. y la disponibilidad de técnicas más sensibles, como la detección del antígeno de Legíonella pneumophila serogrupo 1 en orina, hace pensar que este microorganismo sea una causa endémica y relativamente frecuente de neumonía nosocomial en el enfermo no ventilado. Existen, asimismo, observaciones puntuales implicando a C. pneumoniae como causa de neumonía nosocomial, y cada vez son mas las descripciones de casos de aspergilosis invasiva incidiendo en enfermos con EPOC sometidos a corticoterapia e ingresados en una planta de hospitalización general.

Figura 1. Patogenia de la neumonía nosocomial en el enfermo no ventilado.

     Las neumonías nosocomiales de etiología vírica se reconocen con mayor frecuencia en adultos y niños. Los agentes más frecuentes son el virus respiratorio sincitial (VRS), virus influenza y parainfluenza. La neumonía por influenza se ha descrito principalmente en forma de brotes en pacientes ancianos, inmunodeprimidos o que tienen una enfermedad subyacente grave, y ocurren habitualmente en la UCI o en centros de enfermos crónicos siguiendo a brotes en la comunidad.
      En cambio la neumonía por VRS es más frecuente en unidades pediátricas.

     Con la excepción de S. pneumoniae, tanto Legionella spp., C. pneumoniae, Aspergillus spp. y la mayoría de virus respiratorios se transmiten a través de aerosoles acuosos o aéreos, a los que el enfermo ventilado no suele estar expuesto. De ahí que estos microorganismos sean poco prevalentes en las series conocidas. No obstante, faltan estudios que definan el papel de los mismos en la etiología de la neumonia nosocomial del enfermo no ventilado.

2. Diagnóstico en la neumonía nosocomial en el enfermo no ventilado

     Detectada la neumonía deben solicitarse pruebas no invasivas. Tinción de Gram y cultivos de esputo, incluyendo medio BCYE, hemocultivos y antigenurias para L. pneumophila serogrupo 1 y para S. pneumoniae. En los enfermos bajo tratamiento corticosteroideo deberá investigarse Aspergíllus spp, en el esputo o galactomanano en el suero. Sería aconsejable, para completar el mapa bacteriológico solicitar una primera serología para L. pneumophíla, C. pneumoniae y virus respiratorios, que se repetiría a las 4-6 semanas de evolución.

     La práctica de técnicas invasivas en estos enfermos es muy controvertida. En ausencia de inmunodepresión, la mayoria de ellos responden bien al tratamiento antibiótico empírico. La punción transtorácica pulmonar, con una sensibilidad del 60% y una especificidad cercana al 100%, constituye una alternativa muy válida a los métodos no invasivos, por sus escasos efectos secundarios y pocas molestias para el paciente. La broneoscopia con lavado broncoalveolar o catéter protegido debe reservarse para los enfermos inmunodeprimidos graves -en los que las posibilidades etiológicas son muy amplias-, neumonías graves, o falta de respuesta al tratamiento empírico instaurado.

3. Tratamiento

      Consideraciones generales
      A pesar de las dificultades diagnosticas de la neumonía nosocomial del enfermo no ventilado, el inicio precoz del tratamiento es una premisa incuestionable, al igual que ocurre en el enfermo ventilado. Las variables principales a considerar a la hora de iniciar un tratamiento empírico cabe clasificarlas en tres apartados: a) Gravedad de la neumonía; b) Factores de riesgo asociados a la infección por determinados microorganismos; y c) Tiempo de aparición tras el ingreso. A estas tres variables cabría añadir la correspondiente al área geográfica de estudio, especialmente útil cuando se conoce el mapa bacteriológico local o circunstancias especificas de la zona que deban tenerse en consideración a la hora de iniciar el tratamiento.

     Siguiendo estas consideraciones cabe considerar cuatro categorías de neumonías nosocomiales en el enfermo no ventilado: 1. Nosocomial precoz, 2. Nosocomial tardía, 3. Nosocomial de riesgo, 4. Nosocomial grave (Tabla l).

Gravedad Factores de riesgo Cronología Categoría

Tabla 1 . Categorias de la neumonía nosocomial en el paciente no ventilado.

     La gravedad es prioritaria sobre el resto de variables. La mayoria de neumonias nosocomiales en el enfermo no ventilado suelen tolerarse bien y pocas veces requerirán su ingreso en la UCI. Sin embargo, la presencia de criterios de gravedad (Tabla 2) obligan a instaurar un tramiento antibiótico más agresivo. Se considerarán, asimismo, los factores de riesgo asociados o tiempo de aparición de la neumonía, pero su influencia en la decisión terápeutica debe ser escasa. Los microorganismos a tener en cuenta en la situación de neumonía nosocomial grave son, principalmente, S. pneumoniae, L. pneumophila, P aemgínosa y enterobacterias (Tabla 3).

1. Requiere ingreso en Unidades de Vigilancia Intensiva 2. Insuficiencia respiratoria (ventilación mecánica o Fi02> 0,35 para mantener saturación >90%) 3. Progresión radiológica grave o neumonía multilobar 4. Sepsis con hipotensión o disfunción orgánica Shock Necesidad de aminas vasopresoras Diuresis < 20 ml/h o < 80 ml en 4 horas Insuficiencia renal aguda (requiriendo diálisis)

Tabla 2. Criterios de gravedad de la neumonía nosocomial.

     Existen distintas situaciones intrínsecas o extrínsecas que suponen un riesgo para desarrollar infecciones por determinados microorganismos. Su existencia en un enfermo con neumonía moderada-leve deberá considerarse prioritaria a la hora de aconsejar un tratamiento empírico, sin tener demasiado en cuenta el tiempo de aparicion de la neumonía. Cada una de las situaciones de riesgo y los microrganismos a tener en cuenta se detallan en el apartado nosocomial de riesgo de la Tabla 3.

     Por último, en la neumonía moderada-leve, sin factores de riesgo, el tiempo de aparición discriminará entre aquellas neumonías cercanas a la comunidad y aquellas en las que la hospitalización pueda haber sido decisiva a la hora de seleccionar la flora orofaríngea.

     Los microrganismos responsables de estos casos se enmarcan en las situaciones nosocomial precoz y nosocomial tardía de la Tabla 3.
En la Tabla 4 se especifica el tratamiento antibiótico recomendado para cada una de las categorías definidas en los apartados anteriores.

     Antibióticos por vía parenteral u oral
     La mayoria de estudios sobre la biodisponibilidad oral de los antibióticos se han realizado en individuos sanos y no reflejan exactamente lo que pueda ocurrir en un individuo postrado con una neumonia de gravedad variable. De ahi que, a pesar de la extraordinaria biodisponibilidad de algunos antibióticos parece aconsejable iniciar tratamiento por via endovenosa y seguir por via oral o intramuscular.