Enfermedades de transmisión sexual
Coordinador: E. Bouza. Hospital Universitario Gregorio Marañon, Madrid.

     El presente fascículo es la respuesta de los profesionales que lo han elaborado a una solicitud de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. No es exhaustivo ni en los temas elegidos ni en el tratamiento dado a los mismos. Ha tenido una orientación práctica y se ha centrado en aquellos aspectos que afectan más a los pacientes que se ven y tratan en España. El énfasis se ha puesto en aspectos dirigidos al manejo clínico y al tratamiento de los enfermos, dejando a un lado temas tan importantes como la naturaleza de los propios agentes causales, su patogenia y las reacciones del huésped frente a los mismos.

     Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) han pasado, sin duda alguna, por épocas y periodos muy distintos pero han conocido a lo largo de la historia de la humanidad momentos más o menos álgidos. Los que creyeron que desaparecerían con los tratamientos antimicrobianos se equivocaron radicalmente y ahí está la epidemia de infección por VIH para encargarse de demostrarlo a todos. La contención y modificación de algunos hábitos sexuales y la información sobre medidas de prevención ejercida por muchos gobiernos durante la epidemia de VIH, ha tenido sin lugar a duda, un papel clave en la reducción importantísima de algunas de estas enfermedades, como es el caso de España. Una vez más se equivocarán aquellos que ahora piensen que muchas de esas enfermedades que hemos visto disminuir muy marcadamente están extinguidas o en vías de extinción. Por el contrario, la cierta relajación de algunas medidas de prevención a que ha podido inducir una falsa sensación de control en la epidemia de VIH ha relajado y está relajando la necesaria cautela y prevención y muy probablemente asistamos a no mucho tardar a la reaparición y al aumento de muchas de las ETS.

     Es preciso mantener un control público y sanitario sobre las mismas pero es igualmente necesario que sociedades científicas como la nuestra estimulen y mantengan viva la llama de la formación continuada y el interés por un conjunto de enfermedades que por ser consustanciales con el ser del hombre y de su historia no van a desaparecer más que coyuntural y ocasionalmente de su lado.

     Hemos dividido el número en una serie de apartados que van desde la uretritis hasta las enfermedades parasitarias de transmisión sexual e incluimos al final la bibliografía básica que puede ser más útil a las personas que se interesen por este tema o quieran complementar aspectos de lo tratado.

1. Introducción

     La uretritis es el síndrome más común dentro de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) aunque muestra un claro descenso en las últimas décadas en relación con otras ETS., tanto en España (ver tabla 1) como en otros países desarrollados. Atendiendo a su etiología se clasifican en uretritis gonocócicas y no gonocócicas (UNG), siendo estas últimas las más frecuentes en países desarrollados.

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     Tabla 1. ETS en hombres. Años 86-97.

     N. gonorrhoeae es responsable en nuestro medio de menos del 25% de todos los episodios de uretritis. Los restantes están causados por C. trachomatis, por Ureaplasma urealyticum y por un número variable de otros potenciales patógenos en los que la asociación causa-efecto con la uretritis está menos aclarada (Tabla 2). La asociación de más de un patógeno como causa de la uretritis es más que anecdótica y la más frecuente de ellas es la asociación de C. trachomatis y N.gonorrhoeae. Un dato significativo es la presencia de T. vaginalis como único agente encontrado hasta en un 4% de las uretritis no gonocócicas. Cuadros de uretritis pueden estar causados por la presencia de condilomas intrauretrales. Pese a todos los intentos diagnósticos, hasta un tercio de los casos de uretritis quedan sin una filiación etiológica clara.

     Tabla 2. Etiología de las uretritis de transmisión sexual en el hombre. Experiencia del H. Ramón y Cajal.

     La gonorrea usualmente se desarrolla a los 2 ó 6 días tras la exposición, en tanto que la UNG es variable, desde 1 a 5 semanas. Tanto las uretritis gonocócicas como no gonocócicas producen supuración uretral, disuria y picor. Aunque la presencia de supuración abundante y de aparición brusca es más Hospital Ramón y Cajal sugerente de uretritis gonocócica, los datos clínicos exclusivamente no permiten formular un diagnóstico etiológico con total fiabilidad y no excusan del diagnóstico etiológico.

2. Diagnóstico

     El diagnóstico de uretritis se establece si al menos se dan dos de los siguientes supuestos:

1. Síntomas: historia de secreción uretral y/o disuria

2. Examen clínico: presencia de secreción uretral purulenta, mucopurulenta o blanquecina

3. Demostración (tinción de Gram) de > de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de 1000 aumentos en el examen directo de la secreción uretral.

     Los pacientes con síntomas de uretritis, sin secreción uretral visible, deben ser examinados, pidiéndoles que no orinen en las 4-8 horas previas a la toma de muestras. Se obtienen los 5-10 primeros ml de orina y tras centrifugación a 400 rpm se examinan al microscopio de 400 aumentos. La presencia de > de 15 leucocitos polimorfonucleares por campo confirma el diagnóstico de uretritis. Ello es así, muy especialmente si dichos hallazgos no se mantienen en la orina del chorro medio, cuando se supone que las secreciones uretrales han sido eliminadas.

     Los síntomas de la uretritis gonocócica pueden permanecer hasta más de 7 días, por ello la uretritis postgonocócica se suele diagnosticar después de transcurrido este periodo. En el examen con tinción de Gram la presencia de diplococos Gram negativos (DGN) intracelulares, establece el diagnóstico de uretritis gonocócica. La presencia de células inflamatorias en el exudado uretral en ausencia de diplococos gramnegativos y cultivo negativo para N. gonorrhoeae establece el diagnóstico de UNG.
      El esquema de aproximación diagnóstica y terapéutica a pacientes con sospecha de uretritis se ofrece en el Algoritmo 1.

     El éxito del diagnóstico microbiológico de la uretritis gonocócica depende en gran medida de la correcta obtención, transporte y procesamiento de muestras. En cada muestra deben emplearse dos torundas, una para el cultivo y otra para la extensión del exudado uretral para realizar la tinción de Gram. Las muestras para cultivo deberán inocularse en medios selectivos, (Thayer-Martin modificado, Martin-Lewis o New York City) e incubarse de modo inmediato a 35-37ºC durante 72 horas en una atmósfera de 3-10% de CO₂ y humedad. Cuando esto no sea posible, es necesario inocular las muestras en medio de transporte. Los de Stuart o Amies, Nash y Krenz son útiles para periodos entre 6 y 12 horas siempre que se eviten las temperaturas extremas. Los que contienen medios nutritivos y dispositivos generadores de CO₂ (JEMBEC, BioBag y Gono Pak Systems) son útiles para transportes de más de 12 horas.

     Entre un 3-10% de los gonococos son sensibles a las concentraciones de vancomicina (2µg/ml) incluidas en los medios de crecimiento selectivo, por lo que siempre se deben inocular las muestras simultáneamente en placas de agar chocolate suplementado con factores de crecimiento pero sin este antibiótico. Existe también una pequeña proporción de cepas de N. gonorrhoeae denominadas atípicas o deficientes en arginina, hipoxantina y uracilo (AHU auxotipos), caracterizadas por un crecimiento más lento, producción de colonias más pequeñas e identificación bioquímica más difícil.

     Las pruebas inmunológicas, como la inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales y la coaglutinación, sólo tienen una utilidad de confirmación complementaria a las de identificación convencional.

     Para la detección de C. trachomatis los cultivos celulares tradicionalmente más empleados son los de células McCoy y Hela 229, y más recientemente BGMK. Entre los tratamientos más usados figura el DEAE dextrano y la cicloheximida. Esta técnica de cultivo conocida como "shell vial" optimiza sus resultados cuando las inoculaciones se someten a fuerzas centrífugas de 2.500-3000x g a 35-37ºC durante una hora. Las inclusiones citoplasmáticas se pueden ver a las 48 ó 72 horas de incubación. Para ello se recurre a teñir las preparaciones con lugol y Giemsa o mediante anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína.

     Dado que la especificidad del cultivo es del 100%, durante mucho tiempo se ha considerado como técnica de referencia y así sigue siendo por requerimiento legal en análisis de casos de abusos sexuales. Sin embargo, su sensibilidad puede ser menor que la de otras técnicas. Entre éstas destacan la inmunofluorescencia directa, técnicas inmunoenzimáticas, las de hibridación y las de amplificación de DNA. Para la evaluación de las nuevas técnicas se admite una referencia al "expanded standard" que resulta de la combinación de un test de cultivo y otro indirecto.

     La visión directa mediante anticuerpos monoclonales fluoresceinados tiene el mismo requerimiento que el cultivo en cuanto a la toma de muestras. Ésta debe hacerse raspando la pared uretral suficientemente para obtener células epiteliales. El examen requiere personal muy entrenado. La sensibilidad es notablemente inferior a la que resulta de las tomas endocervicales. Se recomienda sólo para confirmar resultados positivos de otros tests que no sean de cultivos.

     Los métodos inmunoenzimáticos van dirigidos o bien a la detección del antígeno de grupo, el liposacárido termoestable (Clamydiazyme, IDEIA) o el antígeno MOMP (Microtrack). En los últimos años ha habido un considerable interés en su uso con muestras de orina.

     Las técnicas moleculares se basan en la utilización de sondas de DNA específicas marcadas con moléculas quimiolucentes. Estas sondas son complementarias de una secuencia específica del RNA ribosómico de C. trachomatis. Permiten la detección en orina.

     El desarrollo de las técnicas basadas en la amplificación de ácidos nucleicos ha sido un importante avance en el diagnóstico de la infección clamidial. Debido a que la amplificación es extremadamente sensible (capaz de detectar una sola copia genómica) y altamente específica, ofrece la posibilidad de ser aplicada a técnicas no invasivas, pudiéndose aplicar en poblaciones que por ser asintomáticas, no sería posible abordar de otra manera. La técnica de ampliación más conocida es la PCR. Amplicor es el primer test PCR comercial autorizado por la FDA para la detección de C. trachomatis y desde su aparición en 1993 ha sido relativamente bien evaluado. Los primeros van dirigidos al DNA del plásmido críptico especifico de la C. trachomatis. Se ha comparado con fines de especificidad con otra PCR no comercializada dirigida contra MOMP. Otra técnica aprobada por la FDA en 1995 es la LCR. Utiliza 4 oligonucleótidos sintéticos (dos para cada cadena de DNA) que dirigen a dianas específicas también del plásmido críptico. Interviene una ligasa que une los fragmentos sintetizados. Recientemente un estudio multicéntrico usando un método totalmente automatizado (COBAS AMPLICOR PCR) ha dado unos resultados de alta sensibilidad y especificidad, igual en orinas como en muestras urogenitales y tanto en el varón como en la mujer.

     Por último, habría que hacer referencia a una serie de técnicas para diagnóstico rápido (Clearview,Testpak, Surcell), de tipo cromatográfico sobre soportes individualizados cuyos resultados de estabilidad, especificidad y sensibilidad han sido poco satisfactorios, igualmente las técnicas serológicas, aunque para algunos autores resultan favorables, en general son poco útiles en el diagnóstico de la uretritis por clamidia, quizás debido a su baja antigenemia deC. trachomatis y a la poca oportunidad de presentación ante el sistema inmunológico cuando la infección se restringe a las células del epitelio uretral. Además las reacciones cruzadas con C. pneumoniae, muy prevalente, dificultan la valoración de los hallazgos.

     El principal problema para establecer la infección uretral por U. urealyticum estriba en su frecuente aislamiento del tracto urogenital inferior de los individuos asintomáticos sexualmente activos (tasas de colonización de 5-20%). Por ello, los criterios del diagnóstico microbiológico se basan en la cuantificación de los aislamientos en las muestras (para diferenciar entre colonización e infección) y en la presencia de indicadores citológicos.

     Se consideran significativos los recuentos de U. urealyticum >10⁴ ucc/ml en la secreción uretral y >10³ ucc/ml en el sedimento del primer chorro de orina.

     La cuantificación del microorganismo se realiza mediante la inoculación de las muestras en caldo de urea con realización de diluciones seriadas y expresión del título de crecimiento alcanzado en unidades cambiadoras de color/ml (ucc/ml). En la actualidad disponemos de equipos comerciales que permiten el cultivo de ureaplasmas en medios bifásicos (Mycotrim) o en tiras con pocillos que contienen los substratos liofilizados (Sanofi Diagnostics Pasteur, bioMérieux, International Mycoplasma) y que permiten la cuantificación y la determinación de la sensibilidad de los aislados.

3. Tratamiento

     Debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico, la dosis única es un importante avance para comprobar la realización correcta del tratamiento, recibiendo la medicación el paciente en presencia del médico.
     Los regímenes recomendados en pacientes con sospecha o confirmación de uretritis no gonocócica se resumen en la Tabla 3.

Azitromicina 1 gr oral en dosis única Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días Eritromicina base 500 mg orales 4 veces al día durante 7 días Eritromicina etilsuccinato 800 mg orales, 4 veces al día durante 7 días Ofloxacina 300 mg orales dos veces al día durante 7 días

     Tabla 3. Tratamiento de la uretritis no gonocócica. (uno de los siguientes regímenes en el orden de elección en que aparecen)

     En el caso de sospecha de uretritis gonocócica los tratamientos de elección se recogen en la tabla 4.

Tratamientos de elección (uno de los siguientes) Cefixima Ceftriaxona Cliprofloxacino Ofloxacino Azitromicina Doxiciclina 400 mg dosis única oral 125 mg IM dosis única 500 mg dosis única oral 400 mg dosis única oral, 1 g oral dosis única ó 100 mg cada 12 horas durante 7 días Tratamientos alternativos (uno de los siguientes) Espectinomicina Ceftizosima Cefotaxima Cefotetan Cefoxitina Enoxacino Lomefloxacino Norfloxacino 2. - IM, dosis única, 500 mg IM, en dosis única 500 mg IM, en dosis única 1 g IM, en dosis única 2 g IM, en dosis única con probenecid 1 g oral 400 mg dosis única oral 400 mg en dosis oral única 800 mg en dosis oral única

     Tabla 4. Tratamiento de la uretritis gonocócica.

     En la uretritis recurrente o persistente, debe volver a tratarse con el régimen inicial, si no se realizó correctamente el primer tratamiento o si los pacientes se expusieron al contacto con el compañero sexual no tratado.
     En recurrencias no bien explicadas está indicado, la realización del examen en fresco y el cultivo del exudado uretral para descartar T. vaginalis. En caso de prueba o sospecha el tratamiento debe incluir Metronidazol (2 g orales en dosis única) más eritromicina base (500 mg orales 4 veces al día durante 7 días) o etilsuccinato de eritromicina (800 mg orales 4 veces al día durante 7 días).
     Si los resultados fuesen negativos el paciente debe ser estudiado por un urólogo.

4. Seguimiento de pacientes

1. Se debe indicar la abstinencia de relaciones sexuales hasta después de una semana de inicia-ción del tratamiento.

2. Es obligado descartar otras enfermedades de transmisión sexual asociadas (VIH).

3. En caso de uretritis gonocócica el enfermo debe volver a revisión entre los 3 y 7 días después de completar el tratamiento.

4. En el caso de uretritis no gonocócica la revisión debe hacerse entre los 7 y 14 días de acabar el tratamiento para realizar cultivo y comprobar curación clínica y microbiológica.

5. En el caso de uretritis persistente o recurrente no gonocócica, el enfermo volverá entre los 5 y 7 días para volver a examinar y prescribir nuevo ciclo de tratamiento.

6. Si se confirma gonococia debe declararse la enfermedad a los Servicios de Salud Pública.

5. Actitud ante las parejas sexuales de enfermos con uretritis

     En enfermos con uretritis es preciso examinar a todos los contactos sexuales que tuvo durante los 60 días previos. Las parejas habituales deben realizar el mismo régimen que el usado en el paciente siempre que no esté contraindicado por gestación o alergia a fármacos.
     En contactos casuales es preciso individualizar el tratamiento dependiendo del examen clínico, los datos epidemiológicos y los datos obtenidos en el laboratorio. En el caso de hombres heterosexuales en los que no se objetiva la causa de la uretritis deben buscarse con particular interés la presencia de T. vaginalis en el examen vaginal de sus compañeras sexuales.
     No deben prescribirse tratamiento a los contactos que no han sido previamente examinados.

Bibliografía

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1. Introducción

     Su nombre se debe al pastor Syphilus del poema que escribió el médico y filósofo Frascatoro (1483- 1553), en el que el dios Apolo le castiga con padecer esta enfermedad; también es conocida como lúes, que significa epidemia. A principios del siglo XX fue una causa importante de enfermedad neurológica y cardiaca en USA pero con la introducción en los años cuarenta del siglo pasado de la terapia con penicilina su incidencia bajó de forma espectacular. Sin embargo, desde principios de los ochenta se ha observado un resurgimiento mundial de la infección. El aumento se ha achacado a la infección VIH, el cambio en las prácticas sexuales y a la introducción de la cocaínacrack. Sin embargo, aunque la sífilis puede ser prontamente prevenida y efectivamente tratada, persiste como un importante problema de salud.

     La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, que en la mayoría de los casos se adquiere por contacto sexual directo con una persona en el estadio primario de la enfermedad. Se transmite durante el estadio primario, secundario y de latencia, pero no durante el periodo de sífilis tardía. La contagiosidad decrece a partir de los dos primeros años de tener la infección. El periodo secundario es el más contagioso ya que existe una gran variedad y cantidad de lesiones con capacidad de contagiar.

     El riesgo de adquirir sífilis de una persona infectada, varía entre el 10 y 60%. Como regla general un tercio de personas con una exposición a sífilis precoz llegan a infectarse influyendo diversos factores en la transmisión de la infección, como: número de exposiciones, modalidad de actividad sexual, morfología y distribución de las lesiones en la pareja afectada. Para el contagio de la sífilis es imprescindible una puerta de entrada por donde T. pallidum penetre hasta los queratinocitos de la capa basal, donde se multiplica y alcanza los vasos sanguíneos o bien penetre hasta la dermis y alcanze los vasos sanguíneos. En raras ocasiones el treponema puede ser inyectado directamente en el torrente circulatorio, bien por transfusiones o por uso de jeringuillas contaminadas.

     La particular preferencia de los treponemas por los tejidos ricos en mucopolisácaridos hace que inicialmente se acantonen en la membrana basal de la epidermis y de los pequeños vasos sanguíneos dérmicos y en las células endoteliales, donde algunos permanecen y se multiplican "in situ"; otros pasan a la corriente linfática para vehicularse por vía linfática a los ganglios linfáticos regionales y comenzar la fase inmunológica; y otros se incorporan a la corriente sanguínea, alcanzando diversos órganos.

     La imagen histológica de las lesiones producidas por T. pallidum en su diseminación es la de una vasculitis, el infiltrado es característicamente de plasmocitos, que es la célula típica de cualquier imagen histológica sifilítica.
     La inmunidad celular inicial del chancro permite la activación de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, etc. y por tanto la destrucción y limpieza de los treponemas, con la consiguiente cicatrización. Por el contrario, los treponemas que ya se han diseminado y acantonado en nidos sistémicos estimulan la inmunidad humoral, y celular. Esta última sería responsable de los granulomas y de las recidivas locales de la sífilis terciaria. La antigua sífilis maligna y la actual de las inmunodeficiencias no son mas que la consecuencia de la inhibición de la respuesta inmunocelular, lo que permite la aparición de formas clínicas floridas y atípicas. VIII

2. Diagnóstico

     Diagnóstico clínico
     La sífilis se caracteriza por diversos estadios clínicos de los que comentaremos algunos aspectos.
     La sífilis primaria se define por la presencia de una lesión solitaria, e indolora: el chancro, aparecido en el sitio de inoculación unas tres semanas más tarde de la exposición (9 a 90 días); en el hombre el chancro aparece habitualmente en el pene, y en la mujer en labios mayores, aunque un 5% de todos los chancros tienen una localización extragenital. El chancro típico tiene una consistencia indurada, la base es limpia, no purulenta, y presenta una exudación amarillo-grisácea. Las presentaciones atípicas pueden incluir úlceras blandas o bien otras con fondo purulento. Los chancros pueden acompañarse de adenopatías bilaterales, indoloras que aparecen en el lugar de drenaje. En varones homosexuales pueden aparecer chancros anorectales, que en ocasiones tienen una presentación similar a una fisura anal, con dolor y hemorragia tras la defecación, la diferencia con la fisura anal es la presencia de inflamación y de adenopatías inguinales bilaterales.

     Las manifestaciones clínicas de la sífilis primaria duran de 10 a 14 días. Aproximadamente el 50% de los pacientes con sífilis no tratadas desarrollan sífilis secundaria y la otra mitad evolucionan a sífilis latente.

     La variedad de lesiones que pueden presentarse durante el periodo secundario le ha dado a la sífilis el apelativo de la "gran simuladora". Esta fase comienza a las 6-8 semanas después de la aparición de la lesión primaria, y entre el 18-32% de los pacientes desarrollan lesiones secundarias incluso cuando aún no ha curado el chancro, en el estadio primario. Se suelen acompañar de fiebre, mal estado general, rinorrea, faringitis, mialgias, cefaleas y linfadenopatías generalizadas. La piel es el órgano más afectado en este periodo. El 80% de los pacientes desarrollan lesiones en piel o en mucosas. La primera manifestación cutánea es la aparición de un exantema, no pruriginoso, de lesiones maculosas, habitualmente localizadas en tronco, extendiéndose por hombros y extremidades; también se afectan palmas, plantas y cara. Este exantema es transitorio y dura unas dos semanas. El exantema papuloso o máculopapuloso es el signo mas característico de la sífilis secunadaria y es muy sugerente la presencia de un collarete de descamación periférica en las lesiones. El exantema tiene predilección por palmas y plantas y en estas localizaciones las lesiones pueden ser indurados ("clavos sifilíticos"). La duración del exantema puede ser de varias semanas hasta un año, cuando no se trata. Más de un quinto de los pacientes sufren un empeoramiento transitorio antes de la resolución del cuadro. Erupciones papulosas y pustulosas pueden también ocurrir durante el periodo secundario. La afectación papulosa del cuero cabelludo puede dar lugar a alopecia en placas. Si las pápulas se desarrollan en regiones intertriginosas se conocen como "condilomas planos" o "condilomata lata". Estas lesiones son hipertróficas y granulomatosas, frecuentemente con superficie erosionada con elevada presencia de espiroquetas y alta contagiosidad.

     Cuando las lesiones máculopapulosas afectan las membranas mucosas, se denominan placas mucosas, que consisten en lesiones ovales con bordes elevados, erosión central, y rodeadas de un borde de descamación. En estas fases no es rara la afección visceral.
     Sin tratamiento, y después de 2 a 12 semanas, la sífilis secundaria se resuelve espontáneamente y entra en el periodo de latencia que se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clínicas evidentes pero con datos serológicos de infección. La mayoría puede persistir asintomática de por vida, aunque Treponema pallidum siga multiplicándose. Si no se trata la fase latente, un tercio de pacientes progresa a sífilis tardía sintomática (Terciaria).

     La sífilis terciaria está caracterizada por la aparición de lesiones localizadas, destructivas y granulomatosas en uno o mas órganos y puede aparecer muchos años después de la infección inicial. Este estadio se presenta como sífilis mucocutánea, ósea, visceral o neural, y puede aparecer de forma única o en combinación, como mucocutánea y ósea, o bien como afección cardiaca y neurosífilis. Las lesiones cutáneas se suelen presentar agrupadas, curando con cicatriz. Las lesiones gomosas, son las características de este periodo; son indoloras, destructivas y granulomatosas, asentando en el tejido subcutáneo y se ulceran con un exudado caseoso, dejando al curar cicatrices retráctiles.

     La sífilis congénita es un importante problema de salud en países donde las madres no reciben cuidados prenatales. Aparece cuando, en una mujer no tratada, las espiroquetas atraviesan la placenta e infectan al feto en desarrollo. El riesgo de infección fetal decrece después de los estadios primario y secundario de la infección. Las manifestaciones mucocutáneas se ven en el 15-60% de los niños con sífilis congénita e incluyen molares con muescas e incisión central (diente de Hutchinson), rinorrea persistente, frecuentemente sanguinolenta, nariz en silla de montar, máculas, placas, lesiones descamativas y ampollas.

     Diagnóstico de laboratorio
     Existen dos posibilidades para establecer el diagnóstico de la infección: los métodos directos o los métodos indirectos (7, 10, 11).

     1. Diagnóstico directo
     1.1. Examen con microscopio de campo oscuro
     Es la prueba reina para el diagnóstico de sífilis primaria, ya que el cultivo de T. pallidum de forma habitual no es factible en el momento presente. El examen en campo oscuro se realiza con una gota de exudación del chancro que se observa en el microscopio de campo oscuro o de contraste de fases. Habitualmente hay que "fracturar" el chancro (comprimirlo entre dos dedos) para que aparezca un trasudado rico en espiroquetas que se impacta sobre un porta. Los treponemas aparecen brillantes y móviles. Esta prueba no tiene fiabilidad para chancros de boca, pues se confunden con treponemas saprofitos de la cavidad oral. La fiabilidad de la prueba es muy alta, cuando se utiliza el equipo adecuado y un técnico experto, pudiéndose detectar T. pallidum en tasas tan altas como el 85-92%. Falsos negativos pueden ocurrir cuando los pacientes se han aplicado tópicamente cremas con antibióticos o han ingerido antibióticos sistémicos.

     1.2. Tinciones especiales

1.2.1. Visión con técnicas de Inmunofluorescencia directa. Se realizan poniendo en contacto el exudado con un antisuero específico frente a T. pallidum. Presentan la ventaja frente al campo oscuro, de que no requieren examinarse en el momento de la toma y de ser mas específicas.

1.2.2. Visión con técnicas de Inmunoperoxidasas. La tinción con inmunoperoxidasas permite demostrar la presencia de treponemas en tejidos fijados por formaldehído.

     1.3. Técnicas de detección genómica con método de la Reacción de la polimerasa en cadena (PCR)
     Se han realizado amplificando distintos segmentos y tienen un potencial claro tanto como pruebas diagnósticas como para identificar a animales en modelos experimentales. La positividad de una PCR no siempre indica la presencia de una enfermedad activa.

     2. Diagnóstico indirecto
     Es el más habitual y se basa en la detección de anticuerpos en el suero del paciente. Estos anticuerpos pueden ser inespecíficos (reaginas) o bien específicos.

     2.1. Anticuerpos inespecíficos
     Son pruebas de alta sensibilidad pero de baja especificidad que se utilizan fundamentalmente en el despistaje de enfermos con sífilis y en su seguimiento tras el tratamiento. Detectan la presencia de reaginas utilizando como antígeno la cardiolipina,y se pueden realizar cualitativa y cuantitativamente. Las más comunes son el R.P.R. (Rapid Plasma Reagin) y el V.D.R.L. (Venereal Disease Research Laboratory) que pueden hacerse positivas incluso tras 4 a 7 días tras la aparición del chancro y son prácticamente siempre positivas en pacientes con sífilis secundaria. Se usan no sólo para el muestreo de grandes poblaciones sino también para el control de la terapéutica ya que los títulos iniciales se reducen a los 6-12 meses después de un tratamiento eficaz, llegando a ser indetectables varios años después. Las causas de falsos positivos con pruebas no treponémicas son diversas e incluyen a enfermos con colagenosis, edad avanzada, uso de drogas por vía parenteral, enfermedad crónica hepática, infecciones crónicas graves (T.B.C., V.I.H.) y con infecciones agudas (V.H.S.). Por tanto, estas pruebas no confirman la presencia de infección.

     2.2. Pruebas específicas
     Las pruebas treponémicas o específicas, tales como el FTA-ABS (Fluorescent Treponemal-Antibody Absorption), son métodos que utilizan como antígeno T. pallidum liofilizados.

     La sensibilidad de estas pruebas varía en los distintos estadios evolutivos. En general, en la sífilis precoz, el FTA-ABS es la primera en positivizarse, seguida de las pruebas reagínicas. En la sífilis secundaria, todas las pruebas serológicas son fuertemente positivas. En los periodos de latencia, las pruebas inespecíficas son negativas, y las específicas positivas, en porcentajes del 80 al 100%, según la reacción utilizada. En la sífilis terciaria las pruebas inespecíficas son positivas en el 70% y las específicas en el 80-100%.
     El FTA-ABS puede dar falsos positivos en los sueros con globulinas anormales, factores antinucleares, factor reumatoide, herpes genital, drogadicción, embarazo y diabetes.

     El TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutination Assay), emplea como antígeno hematíes de carnero recubiertos y sensibilizados por un extracto de T. pallidum que se aglutinan en presencia de suero problema, si este contiene anticuerpos específicos. Parece ser tan específico como el FTA-ABS, pero se han demostrado falsos positivos en casos de lepra, pian embarazo, diabetes y en población sana.
     La microaglutinacion de T. pallidum y la prueba de inmovilización del T. pallidum son usadas para confirmar el diagnóstico. El VDRL del LCR ayuda a diagnosticar la enfermedad del SNC.
     Consideraciones diagnósticas: Los títulos de anticuerpos de las pruebas no treponémicas suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad y por ello los resultados se establecen de forma cuantitativa. Es necesario un cambio cuádruple del título (de 1:16 a 1:4, ó de 1:8 a 1:32) para demostrar una diferencia sustancial entre los resultados de dos pruebas no treponémicas, según la misma prueba serológica. Un paciente con una prueba treponémica reactiva, suele presentar esa positividad toda la vida independiente del tratamiento o la actividad de la enfermedad (aunque entre un 15-25% de los pacientes tratados durante el periodo primario pueden negativizarse a los 2-3 años del tratamiento).

     Reacción en cadena de la polimerasa
     Esta técnica tiene una alta sensibilidad y detecta los patógenos incluso antes de que haya producción de anticuerpos; sin embargo tiene como inconveniente la falta de especificidad, ya que detecta tanto a T. pallidum como a T. pertenue. A su vez es una técnica de costo elevado y que precisa equipamientos sofisticados. La PCR es especialmente útil en el diagnóstico de las infecciones del SNC.

3. Tratamiento

     La penicilina G por vía parenteral es el fármaco de elección para el tratamiento de la sífilis en todos sus estadios. El tipo de penicilina (benzatina, procaína, cristalina acuosa) la dosis y la duración del tratamiento dependen del estadio y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

     Clásicamente en España la mayoría de los centros de ETS siguen las pautas terapéuticas de los C.D.C., ya que otras normas imperantes en Europa y originarias del Reino Unido tienen el gran inconveniente de no realizar tratamientos inmediato ("minuto"), así como un mayor costo económico.
     La penicilina G por vía parenteral es el único tratamiento con eficacia probada para la neurosífilis o la sífilis durante el embarazo. Los pacientes con neurosífilis y las mujeres embarazadas que refieren alergia a la penicilina deben tratarse casi siempre con penicilina después de realizar una desensibilización, si es necesario.

     La reacción de Jarisch-Herxheimer es una reacción febril aguda, acompañada de cefaleas, mialgias y otros síntomas, que puede presentarse en las 24 horas posteriores a cualquier tratamiento para la sífilis; esta reacción es frecuente en sífilis precoz y debe advertirse a los pacientes sobre la posibilidad de padecerla. No existen medidas adecuadas para prevenirla. Esta reacción puede desencadenar un parto prematuro u ocasionar distrés fetal en las mujeres embarazadas. El temor a estos efectos no deberá impedir o demorar el tratamiento.

     Tratamiento de las parejas sexuales
     Las personas sexualmente expuestas a un paciente con sífilis en cualquier estadio deben evaluarse clínica y serológicamente de acuerdo a las recomendaciones siguientes:

1.- Las personas que han estado expuestas a un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente (evolución menor de 1 año) durante los 90 días anteriores podrían estar infectados, incluso si se muestran seronegativos y, por consiguiente, deben recibir un tratamiento de presunción.

2.- Las personas sexualmente expuestas a un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente 90 días antes de la exploración deben recibir un tratamiento de presunción si no se dispone inmediatamente de los resultados de las pruebas serológicas y la posibilidad de seguimiento es incierta.

3.- A los efectos de notificación de las parejas y del tratamiento de presunción de las parejas sexuales expuestas, a los pacientes que presentan sífilis de evolución desconocida y que presentan títulos elevados en las pruebas serológicas no treponémicas (> 1:32) se les puede considerar infectados con sífilis precoz.

4.- Las parejas sexuales estables de pacientes con sífilis tardía deben someterse a evaluaciones clínicas y serológicas para detectar la sífilis.

     Los periodos de tiempo antes del tratamiento utilizados para identificar a las parejas sexuales de riesgo son: a) de 3 meses más de duración de los síntomas para la sífilis primaria, b) seis meses de duración de síntomas en sífilis secundaria y c) de un año para la sífilis latente precoz.

     Las pautas terapéuticas se resumen a continuación.

Pauta en adultos: Penicilina G benzatina 2.4 millones unidades, I.M., en dosis única Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante dos semanas Tetraciclina 500 mg por vía oral 4 veces al día durante dos semanas Eritromicina 500 mg por vía oral cuatro veces al dia durante dos semanas, Ceftriaxona Dosis y duración no bien establecidas Pauta en niños: Penicilina G benzatina 50.000 unidades / Kg. I.M., hasta un máximo equivalente a la dosis de adulto. Embarazadas. Ver texto.

     Tabla 5. Tratamiento de la sífilis primaria y secundaria.

     Consideraciones terapéuticas: A todo paciente con sífilis debe excluírsele la coinfección con VIH. En caso de tener inicialmente una prueba negativa, debe repetirse pasados tres meses.

     La invasión de LCR por T. pallidum es frecuente en pacientes con sífilis primaria o secundaria, sin embargo pocos pacientes desarrollan neurosífilis con los esquemas escritos anteriormente; a no ser que estén presentes signos o síntomas clínicos de afección neurológica (manifestaciones auditivas, afectación de pares craneales, meníngeas u oftálmicas). No se considera precisa la realización de una punción lumbar sistemáticamente como parte de la evaluación de pacientes con sífilis primaria o secundaria.

     Seguimiento: Aunque puede producirse el fracaso terapéutico con cualquiera de estas pautas, no existe ningún criterio para evaluar la curación o fracaso. Los títulos de las pruebas serológicas pueden disminuir más lentamente en pacientes con sífilis previa. Se repetirá la exploración clínica y serológica a los 3 y 6 meses.

     En caso de pacientes con signos o síntomas que persisten o recidivan, o bien presentan un aumento cuádruple en el título de las pruebas no treponémicas, en comparación con el título basal o el anterior, puede considerarse que presentan una reinfección o bien un fracaso terapéutico. Estos pacientes deben ser tratados de nuevo después de una evaluación serológica de infección VIH; así mismo serán evaluados para infección VIH todos aquellos pacientes que en tres meses no presentan una disminución cuádruple de la serología no treponémica. En los casos de fracaso terapéutico la mayoría de los autores recomiendan una inyección semanal de penicilina G benzatina 2.4 millones, durante tres semanas.

     Alergia a la penicilina: Los pacientes alérgicos a penicilina serán tratados con las pautas alternativas que aparecen en la Tabla 5, con la excepción de las embarazadas. Aunque se dispone de menos experiencia con Doxiciclina, es probable que con ésta se consiga mejor cumplimiento que con otras tetraciclinas.

     La eritromicina es menos eficaz que otros antibióticos recomendados. Los datos disponibles sobre Ceftriaxona son escasos y está por establecer la dosis óptima y la duración del tratamiento.

     En embarazadas con alergia a penicilina, los CDC recomienda desensibilizarlas y tratarlas con Penicilina G benzatina 2.4 millones I.M.; sin embargo, la normativa inglesa recomienda, de forma a nuestro juicio más adecuada, tratar a las madres con eritromicina 500 mg vía oral, cuatro veces al día durante 14 días, y con posterioridad al parto retratamiento con Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 14 días, y al niño como una sífilis congénita.

     La sífilis latente debe tratarse de acuerdo a las pautas de la Tabla 6.

Latente precoz en adultos: Penicilina G benzatina, 2.4 millones unidades, I.M., en dosis única. Latente tardía en adultos Penicilina G benzatina, 2.4 millones unidades, I.M., cada semana durante 3 semanas consecutivas. Pacientes que no pueden recibir penicilina Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante dos semanas (enfermedad menor de 1 año) ó 4 semanas (enfermedad mayor de 1 año). Tetraciclina 500 mg por vía oral 4 veces al día durante dos semanas (enfermedad menor de 1 año) ó 4 semanas (enfermedad mayor de 1 año). Latente precoz en niños: Penicilina G benzatina 50.000 unidades / Kg. I.M., hasta un máximo equivalente a la dosis de adulto. Latente tardía o de evolución desconocida en niños: Penicilina G benzatina 50.000 U/kg I.M., semanal durante tres semanas. (hasta una dosis máxima de 7.2 mill en tres semanas). Embarazo Desensibilización a penicilina siem-pre que sea posible

     Tabla 6. Tratamiento de la sífilis latente.

     Los enfermos que presentan sífilis latente y que han adquirido la sífilis durante el año anterior se clasifican como portadores de sífilis latente precoz. Se puede establecer si los pacientes han adquirido la sífilis en el curso del año anterior en base a una seroconversión documentada, un aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos de una prueba serológica no treponémica, antecedentes de sífilis primaria o secundaria o si han tenido una pareja con sífilis primaria, secundaria o latente, con evolución documentada de menos de un año. Casi todos los otros pacientes presentan sífilis latente de evolución desconocida y se tratarán como si presentaran sífilis latente tardía.

     El tratamiento de la sífilis latente está encaminado a prevenir la aparición y progresión de complicaciones tardías. Aunque la experiencia clínica respalda la creencia en la eficacia de la penicilina para alcanzar estos objetivos, se dispone de datos limitados para orientar la elección de pautas específicas. Hay muy pocos datos que apoyen el uso de tratamientos sin penicilina.

     Consideraciones terapéuticas: Todos los pacientes con sífilis tardía se someterán a una evaluación para detectar signos de enfermedad terciaria. Los pacientes con uno de los criterios indicados a continuación se someterán a un estudio del LCR antes del tratamiento:

- Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos.

- Otros signos de sífilis activa (aortitis, goma sifilítico, iritis.).

- Fracaso terapéutico.

- Infección por VIH.

- Título sérico no treponémico mayor o igual a 1:32, a no ser que se sepa que la evolución de la infección es inferior a un año.

- Tratamiento planificado sin penicilina, a no ser que se sepa que la evolución de la infección es inferior a un año.

     Las pruebas serológicas no treponémicas de seguimiento deben realizarse a los 6 y 12 meses. Si los títulos aumentan al cuádruple o si un título inicialmente elevado (mayor o igual a 1:32) no disminuye al menos a un nivel cuatro veces menor en un plazo de 12-24 meses, o si el paciente presenta signos o síntomas atribuibles a la sífilis, se evaluará al paciente respecto a la presencia de neurosífilis y se repetirá el tratamiento de forma apropiada.

     Alergia a penicilina: En los pacientes con sífilis latente o que presenten alergia a la penicilina, debe realizarse un tratamiento sin penicilina cuando se haya descartado una neurosífilis por estudio de LCR. Las pacientes alérgicas y no embarazadas se tratarán con las pautas siguientes.

     La sífilis tardía debe hacerse con arreglo a las pautas que aparecen en la tabla 7. Se exceptúan los pacientes con neurosífilis. Aquellos con gomas o sífilis cardiovascular deben ser tratados con:

Penicilina G benzatina 2.4 millones unidades, I.M., cada semana durante 3 semanas consecutivas Pacientes que no pueden recibir penicilina Doxicilina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 4 semanas Tetraciclina 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 4 semanas. Embarazo Desensibilización a penicilina siempre que sea posible.

     Tabla 7. Tratamiento de la sífilis tardía.

     Seguimiento: Se dispone de muy pocos datos sobre el seguimiento de pacientes con sífilis tardía. La respuesta clínica depende en parte de la naturaleza de las lesiones.
     Alergia a la penicilina: Según las pautas empleadas en sífilis latente tardía. El tratamiento de la neurosífilis se resume en la Tabla 8.

Penicilina G sódica 12-24 millones diarias, administradas en forma de 2-4 millones de unidades, I.V., cada 4 horas durante un período de 10-14 días. Penicilina procaína + Probenecid 2.4 millones I.M., diaria, 500 mg. Vía Oral, 4 veces al día, Ambas durante un período de 10-12 días.

     Tabla 8. Tratamiento de la neurosífilis.

     La afectación del S.N.C. puede producirse durante cualquiera de los estadios de la sífilis. Un paciente sifilítico con signos clínicos de afección neurológica justifica un estudio de LCR. Aunque cinco décadas de experiencia han confirmado la eficacia de la penicilina, no existen muchos estudios que confirmen la mejor elección.
     La afectación ocular sifilítica se asocia frecuentemente a neurosífilis y los pacientes con esta enfermedad deben ser tratados de acuerdo con las recomendaciones para el tratamiento de la misma.

     Algunos autores recomiendan después de los tratamientos con penicilina, completar con Penicilina G benzatina 2.4 millones al día I.M., hasta alcanzar la duración del tratamiento en la sífilis latente tardía.

     Consideraciones terapéuticas: En los pacientes con neurosífilis debe tenerse en cuenta:

- La realización de serología para descartar la coinfección por VIH.

- Tratar a los pacientes con enfermedad auditiva por sífilis con la misma pauta que la neurosífilis.

     Seguimiento: Si el recuento celular en LCR no ha disminuido a los 6 meses o el LCR no es completamente normal a los 2 años, debe realizarse un nuevo tratamiento.
     Alergia a la penicilina: Al no existir alternativa para el tratamiento sin penicilina de la neurosífilis, debe hacerse desensibilización a la penicilina en alérgicos con neurosífilis.

     Sífilis en pacientes infectados por VIH
      En la mayoría de las ocasiones las pruebas serológicas de sífilis en pacientes VIH positivos son idénticas a las esperadas en población sin dicha infección. No obstante, han sido descritas respuestas serológicas inhabituales consistentes en la presencia de títulos de anticuerpos anormalmente elevados o en la existencia de falsos positivos o falsos negativos.
     Cuando los hallazgos clínicos sugieren la existencia de sífilis, pero las pruebas serológicas no son reactivas o dan resultados confusos, puede ser útil llevar a cabo pruebas alternativas como biopsia de la lesión, estudio en campo oscuro o tinción de anticuerpos mediante fluorescencia directa del material lesional.
     La neurosífilis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la enfermedad neurológica en los pacientes infectados por VIH.

     Los informes de casos publicados y la opinión de los expertos sugieren que los pacientes infectados por VIH con sífilis precoz presentan mayor riesgo de complicaciones neurológicas y tasas superiores de fracasos terapéuticos con las pautas actualmente recomendadas.

     Sífilis primaria y secundaria en pacientes infectados por VIH:

     Penicilina G benzatina 2.4 millones. I.M. Algunos expertos sugieren el tratamiento con varias dosis de Penicilina G benzatina, o bien el suplementar con otros antibióticos.

     Consideraciones terapéuticas: Los pacientes con sífilis primaria y secundaria infectados por VIH frecuentemente presentan alteraciones en LCR, pero estas anomalías tienen una significación pronóstica desconocida. La mayoría de pacientes infectados por VIH responden correctamente al tratamiento con Penicilina, sin embargo algunos autores recomiendan el estudio del LCR, anterior y posterior al tratamiento.

     Seguimiento: Los pacientes deben evaluarse clínica y serológicamente para detectar el posible fracaso del tratamiento al cabo de 1 mes y a los 2, 3, 6, 9 y 12 meses después del tratamiento. Aunque el beneficio no está demostrado, algunos expertos recomiendan hacer un estudio del LCR a los 6 meses de acabar el tratamiento.
     Los fracasos terapéuticos se recomienda tratarlos con 7.2 millones de Penicilina G benzatina, en inyección semanal durante tres semanas.
     Alergia a penicilina: Deben ser desensibilizados y posteriormente tratados con Penicilina.
     En enfermos VIH positivos con sífilis latente debe estudiarse sistemáticamente el LCR. Si el LCR es normal, se tratarán con Penicilina G benzatina 7.2 millones, en forma de tres dosis semanales de 2.4 millones.

     La sífilis durante el embarazo
     Todas las mujeres al comienzo del embarazo deben ser sometidas a pruebas serológicas para la sífilis. En las comunidades y poblaciones con una prevalencia elevada de sífilis o en pacientes de alto riesgo, debe repetirse la prueba serológica durante el tercer trimestre y, de nuevo, en el momento del parto. A cualquier mujer que tenga un aborto de más de 20 semanas debe excluírsele la presencia de sífilis.
     La penicilina es eficaz para prevenir la transmisión al feto. La pauta terapéutica es la misma que la de la mujer no embarazada

     Consideraciones terapéuticas: Las mujeres que reciban tratamiento para la sífilis durante la segunda mitad del embarazo presentan un riesgo de parto prematuro o sufrimiento fetal, o de ambas cosas, si el tratamiento desencadena una reacción Jarisch-Herxheimer.
     Alergia a la penicilina: No existe alternativa demostrada a la penicilina y lo recomendable es realizar la desensibilización. La administración de tetraciclinas y doxiciclina está contraindicada en el embarazo y con respecto a eritromicina no puede asegurase que cure la sífilis de un feto infectado.

     Sífilis congénita Los lactantes se evaluaran para determinar la presencia o ausencia de sífilis congénita si sus madres tienen o han tenido sífilis y cumplan los criterios siguientes:

Madre con sífilis no tratada Madre con sífilis que fue tratada con eritromicina. Madre tratada de sífilis dentro del mes anterior al parto. Madre correctamente tratada pero con inadecuada evolución serológica. Cualquier otra situación en que pueda dudarse de la ausencia de sífilis en la madre.

     Tabla 9. Indicaciones de evaluar lactantes para excluir sífilis congénita

     Ningún lactante debe abandonar el hospital sin que se haya comprobado el estado serológico de la madre al menos una vez durante el embarazo.
     La tabla 10 recoge los criterios que deben guiar la evaluación de los lactantes para descartar la presencia de sífilis congénita.

Una exploración física detallada. Hemograma completo, fórmula, radiografía de tórax y pruebas funcionales hepáticas. Una prueba serológica no treponémica cuantitativa para la sífilis realizada en el suero del lactante (no en la sangre del cordón umbilical). Pacientes sin signos de sífilis congenital: anticuerpos IgM antitreponemas Análisis del LCR para determinar las células, proteinas y VDRL Radiografías de huesos largos Estudio anatopatológico de la placenta o cordón umbilical utilizando tinción fluorescente específica con anticuerpos antitreponema.

     Tabla 10. Criterios de evaluación de lactantes para excluir sífilis congénita.

     Decisión terapéutica.

     Los lactantes recibirán un tratamiento de presunción para la sífilis congénita si sus madres, en el momento del parto, presentan sifílis no tratada o signos de recaída. Otros criterios para recibir un tratamiento de presunción de sífilis son los siguientes:

- Signos físicos o radiológicos de enfermedad activa.

- VDRL-LCR reactivo y un recuento anormal de leucocitos o proteinas en el LCR, independientemente de la serología del LCR.

- Un título serológico no treponémico cuantitativo al menos 4 veces superior al título de la madre.

- Anticuerpos IGM antitreponémico específico.

     Pauta recomendada
     Penicilina G cristalina acuosa a dosis de 100.000 - 150.000 unidades/ kg / día (administrada en forma de 50.000 unidades/ kg. I.V. cada 12 horas durante los 7 primeros días de vida y posteriormente cada 8 horas) durante un periodo de 10-14 días, o Penicilina G procaína, a dosis de 50.000 unidades, kg I.M. diarias, durante un periodo de 10 a 14 días.

Bibliografía

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10. Larsen SA. La sífilis en el momento actual. En Picazo JJ y Bouza E (Editores). Infección 1999. Fundación para el Estudio de la Infección. Servisistem 2000.

1. Introducción

     El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por virus Herpes simplex (VHS). Generalmente es causado por VHS tipo 2, pero aumenta la frecuencia de herpes genital causado por VHS tipo 1. Es una de las ETS más frecuentes en todo el mundo y, aunque en muchos casos puede ser una enfermedad subclínica o con síntomas leves, las complicaciones pueden ser graves, además de ser un importante facilitador de la transmisión sexual del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

     La seroprevalencia de la infección por VHS-2 en los países occidentales ha aumentado mucho las últimas décadas, situándose alrededor del 20% de la población general. Es casi nula antes de los 15 años, en cuyo caso debe sospecharse abuso sexual, y alcanza la máxima incidencia a partir de los 40 años. Entre los factores de riesgo independientes se incluyen la promiscuidad sexual, la edad, el sexo femenino, las malas condiciones socioeconómicas y la infección por VIH.

     La infección primaria tiene un período de incubación de dos a doce días, con una media de cuatro días, seguido de pródromos como quemazón, dolor y eritema. Después aparecen múltiples vesículas dolorosas que se ulceran en el pene, región perineal o perianal, vulva, vagina o cérvix, a veces con linfadenopatía inguinal. Espontáneamente se forma una costra y la úlcera cura completamente a los 14 a 21 días. A menudo las alteraciones locales se acompañan de síntomas sistémicos, con fiebre, cefalea, mal estado general, mialgias y dolor abdominal.

     Aunque los síntomas y las lesiones cutáneas desaparecen, la infección herpética persiste. El ADN viral queda latente en las neuronas de los ganglios sacros y ni la inmunidad ni ninguno de los tratamientos actualmente disponibles puede erradicar al virus latente. Episódicamente el virus suele reactivarse, ocasionando una enfermedad recurrente. Habitualmente las recidivas o recurrencias son menos graves que la infección primaria, con escasos o nulos síntomas sistémicos y alteraciones cutáneas menos sintomáticas y que curan espontáneamente en cinco a diez días.

     El 80-90% de personas con evidencia serológica de infección por VHS-2 desconocen haber presentado herpes genital. Muchos no han presentado nunca síntomas y en otros casos los síntomas han sido leves o atípicos y no han requerido asistencia médica o no se han diagnosticado.

     La gran mayoría de personas seropositivas eliminan episódicamente durante años partículas virales a través del tracto genital, siendo potenciales transmisores de la enfermedad incluso en ausencia de lesiones cutáneas.

     Al atender a un paciente con herpes genital es muy importante no limitarse a paliar los síntomas, sino que es preciso un abordaje integral de la enfermedad. En la primera visita, sobretodo si se trata de una infección primaria, el paciente suele estar muy preocupado por los importantes síntomas que presenta y por el hecho de descubrir que está afecto de una ETS. En este caso es prioritario paliar los síntomas, sin embargo ya aquí y más a fondo en posteriores visitas, es necesario explicarle adecuadamente la naturaleza crónica y recurrente de la enfermedad así como las medidas a tomar para evitar su transmisión.

2. Diagnóstico

     El diagnóstico de herpes genital puede ser tan evidente desde el punto de vista clínico en algunas ocasione que no se hacen precisas técnicas de confirmación diagnóstica. El diagnóstico de laboratorio, sin embargo, debe intentar realizarse siempre por diversas razones. En primer lugar porque no siempre la lesiones clínicas tienen una morfología que no invite a la duda. En segundo lugar porque el aislamiento en cultivo permite identificar el aislado, tiparlo y estudiar su sensibilidad desde un punto de vista de la sensibilidad frente a antivirales, finalmente porque el aislamiento puede tener interés con carácter epidemiológico.

     Dado que la identificación de HSV y su caracterización no es específica del área de Enfermedades de Transmisión Sexual, no dedicaremos espacio a discutirla en el presente trabajo, refiriendo a los lectores interesados a obras de microbiología o infectología generales o a tratados de virología.

3. Tratamiento

     Fármacos útiles en el tratamiento del herpes genital
     Aciclovir
     Es un análogo acíclico de la guanosina que se fija a la ADN polimerasa finalizando la replicación de la cadena de ADN viral. La forma activa es el trifosfato intracelular, para cuya síntesis es precisa la acción de la timidina kinasa viral. Para que sea efectivo debe administrarse lo antes posible, pues la replicación vírica puede finalizar en sólo dos o tres días tras el inicio de los síntomas, especialmente en las recurrencias.

     Administrado por vía oral tiene una biodisponibilidad muy baja (15 a 30%). Con la misma dosis administrada por vía I.V. se obtienen concentraciones séricas hasta 10 veces superiores. La semivida es de aproximadamente dos horas y media. Es preciso ajustar la dosis en la insuficiencia renal. Tiene una buena difusión a la mayoría de tejidos, incluyendo SNC, y atraviesa la placenta.

     La experiencia clínica en millones de pacientes tratados con aciclovir demuestra que es un fármaco extraordinariamente bien tolerado por cualquier vía de administración. La toxicidad es poco frecuente y generalmente leve, pudiendo causar alteraciones gastrointestinales (nauseas, vómitos), cefalea y erupción cutánea. Por vía IV puede ocasionar flebitis e inflamación en las zonas de infusión o extravasación. Puede cristalizar a nivel de los túbulos renales, produciendo disfunción renal reversible o, raramente, necrosis tubular aguda, favorecidas por la infusión rápida, la deshidratación, la insuficiencia renal previa y las dosis elevadas. Excepcionalmente, el fármaco se ha asociado a encefalopatía, con temblores, alucinaciones, convulsiones y coma. Se ha descrito el uso de aciclovir en cerca de 1000 mujeres embarazadas, más de 500 en el primer trimestre del embarazo, sin una tasa anormal de alteraciones congénitas. El número de casos monitorizado todavía no es suficiente para detectar defectos muy infrecuentes, por lo cual, la FDA la considera dentro de la categoría C en el embarazo.

     Valaciclovir
     Es un profármaco del aciclovir (éster L-valílico) con una buena absorción oral y una biodisponibilidad de 3 a 5 veces superior a la del aciclovir. Tras su administración oral, los enzimas intestinales y hepáticos lo metabolizan casi completamente a aciclovir. El área bajo la curva concentración-tiempo alcanzada con una dosis oral de 1000 mg de valaciclovir es similar a la que se obtiene con una infusión IV en una hora de 350 mg de aciclovir.

     Su tolerancia es tan buena como la de aciclovir, con perfiles de toxicidad prácticamente superponibles. Se ha descrito púrpura trombótica trobocitopénica y síndrome hemolítico urémico en el 3% de pacientes con infección por VIH o transplante de médula ósea que recibieron 8 gr al día de valaciclovir durante períodos prolongados como profilaxis de la infección por citomegalovirus. Muchos de estos pacientes recibían otros tratamientos concomitantes que podían ser responsables de esta complicación. Ningún paciente inmunocompetente, ni ningún inmunodeprimido que haya recibido hasta 3 gr al día de valaciclovir ha presentado este síndrome.
     En España existen comprimidos de 500 mg de valaciclovir comercializados por 4 laboratorios farmacéuticos.

     Famciclovir
     Se convierte rápidamente en penciclovir tras su administración oral, de manera que famciclovir puede considerarse la forma oral de penciclovir. Es un análogo de las purinas con una estructura y un mecanismo de acción similares a aciclovir. También es necesaria la timidina kinasa vírica para la primera fosforilación intracelular de penciclovir. Tiene una elevada biodisponibilidad oral (70 a 80%). Su vida media intracelular es 10 veces más prolongada que la de aciclovir, sin embargo no se aconseja un intervalo de administración superior a las 12 horas.

     La tolerancia es buena, similar a la de aciclovir, habiéndose descrito náuseas, vómitos, diarrea y cefalea.
     Las cepas de virus del herpes simple resistentes al aciclovir o el valaciclovir suelen presentar resistencia cruzada a famciclovir o penciclovir.
     En España existen comprimidos de 250 mg de famciclovir comercializados por un laboratorio farmacéutico y comprimidos de 125 mg comercializados por 3 laboratorios.

     Foscarnet
      Es un fosfonato inhibidor de la DNA polimerasa de muchos virus, incluidos los del grupo herpes. Se utiliza principalmente en la retinitis por citomegalovirus, pero también en algunos casos de infecciones por VHS. Es caro y tóxico, por lo que únicamente se utilizará para herpes resitentes a aciclovir. Habitualmente se administra por vía IV, pero puede prepararse una solución para administración forma tópica, no comercializada.

     La toxicidad más frecuente y grave es la renal y las alteraciones metabólicas, especialmente hipocalcemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. La insuficiencia renal suele ser reversible, pero puede requerir hemodiálisis. Se potencia con el uso de otros fármacos nefrotóxicos y su riesgo se reduce con una hidratación adecuada. También puede producir alteraciones gastrointestinales, úlceras genitales y alteraciones del SNC.

     Cidofovir
     Es un nucleósido acíclico que, a diferencia de aciclovir, es fosforilado por acción de enzimas intracelulares, sin que intervenga la timidina-kinasa vírica. Por ello, es sensible frente a VHS resistentes a aciclovir y famciclovir por deficiencia de timidina-kinasa. Se administra para el tratamiento de las retinitis por citomegalovirus y de algunas otras infecciones víricas como la leucoencefalopatía multifocal progresiva, principalmente en pacientes con infección por VIH. Por su toxicidad y carestía se utilizará únicamente en casos excepcionales de herpes genital que no responde a los fármacos habituales.

     Puede administrarse por vía tópica o IV. En ambos casos es tóxico. Por vía tópica causa irritación local y ulceraciones. Por vía sistémica es nefrotóxico, aunque si se administra previamente una solución salina y probenecida oral su toxicidad es menor, teniendo además en cuenta que las dosis de cidofovir recomendadas para el VHS son muy inferiores a las que se administra en otras enfermedades.

     Trifluridina
     Es un análogo nucleosídico también activo frente a cepas de VHS resistentes al aciclovir. Está aprobado en preparado oftálmico para las infecciones oculares por VHS. El mismo preparado puede ser útil para el tratamiento tópico del herpes genital resistente al aciclovir.