| 15.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES
ASOCIADAS A CATÉTERES INTRAVASCULARES. 2004 |
| Coordinador: |
Álvaro
Pascual |
| Autores: |
Emilio Bouza |
|
Josefina Liñares |
|
Álvaro
Pascual |
|
DOCUMENTO
CIENTÍFICO
1.
INTRODUCCIÓN
La utilización de catéteres intravasculares con
fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez más
frecuente, especialmente en pacientes en situación crítica
o con patologías agudas o crónicas graves. Las
infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal
causa de bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una
alta morbilidad y mortalidad. Existen numerosos tipos de catéteres
o dispositivos intravasculares con características y
finalidades diferentes (Tabla 1). En este procedimiento, salvo mención
específica, nos centraremos especialmente en los catéteres
venosos centrales (CVC) que son la causa del 90% de las infecciones
asociadas a catéteres.
2.
EPIDEMIOLOGIA
Según datos del Estudio de Prevalencia de las Infecciones
Nosocomiales en España (EPINE), el 50% de los pacientes
hospitalizados son portadores de un catéter vascular. La
prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4
episodios/1.000 enfermos. La mayoría de estos catéteres
están colocados en venas periféricas, situación
con poco riesgo potencial de complicaciones infecciosas por su corto
periodo de utilización. En más del 5% de los casos los
catéteres se colocan en venas centrales o en arterias durante
periodos prolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones
infecciosas locales o sistémicas que varían en función
del tipo y la composición del catéter.
En España, según los datos del
programa de vigilancia de infecciones en pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos (UCI), se producen 6-8 bacteriemias
por cada 1.000 días de utilización de catéteres.
En los programas de vigilancia del Servicio Catalán de Salud,
se observa que del 9% al 12% de los pacientes no ingresados en UCI y
portadores de CVC no utilizados para nutrición parenteral
desarrollan una bacteriemia asociada al catéter. En el caso de
las bacteriemias asociadas a la nutrición parenteral las cifras
alcanzan entre 2,5 y 3,6 episodios por 1.000 días de utilización
de catéteres. En Estados Unidos se producen alrededor de 90.000
casos de bacteriemias relacionadas con el uso de CVC en UCI. La
extrapolación de estas cifras a España revela unas
10.000 bacteriemias en pacientes ingresados en UCI. La mortalidad
atribuible varía del 14% al 28%, la media de estancia
hospitalaria adicional es de 7 días y el coste aproximado se
cifra en unos 29.000 dólares por episodio.
El indicador actualmente recomendado para estudiar
las bacteriemias asociadas a CVC es el número de bacteriemias
asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización
de CVC. El valor estándar que se recomienda para este indicador
es de 6 episodios/1.000 días de CVC en pacientes ingresados en
UCI.
3.
ETIOPATOGENIA
Los microorganismos que producen con más frecuencia las
infecciones asociadas a CVC son aquellos cuyo hábitat natural
es la piel. Prácticamente el 60% de los casos están
producidos por diferentes especies de estafilococos aunque Enterococcus
spp. está aumentando en los últimos años.
Otros microorganismos involucrados son los bacilos gramnegativos y
diferentes especies del género Candida. En la tabla 2 se
presentan como ejemplo la etiología de las bacteriemias
asociadas a catéteres intravasculares en la UCI del Hospital
Universitario Virgen Macarena de Sevilla en el periodo 2000-2001. En
ella se destaca el papel relevante de Staphylococcus epidermidis
entre los estafilococos coagulasa negativa (ECN), siendo la causa del
46% de las infecciones. Staphylococcus aureus ha sido la
segunda especie en frecuencia produciendo el 14% de los casos. En los
últimos años se ha observado un incremento de las
infecciones producidas por levaduras del géneroCandida.
Otros microorganismos involucrados en las infecciones asociadas a CVC
son Corynebacterium spp. y Bacillus spp.
La vía que utilizan los microorganismos para
alcanzar la superficie del catéter varía en función
del tiempo de permanencia del mismo. Los catéteres de duración
corta (<8 días) se colonizan por microorganismos de la piel
en un 70-90% de los casos. Los microorganismos migran desde la piel
hasta alcanzar la superficie intravascular del catéter a través
de la fibrina extraluminal que se constituye tras la inserción
del catéter. La vía endoluminal, en la que las bacterias
acceden por el interior del catéter desde las conexiones del
mismo, está involucrada en el 10-50% de los casos, la vía
hematógena en el 3-10% de los casos y el uso de fluidos
contaminados en menos del 3%. La vía hematógena adquiere
mucha mayor relevancia si nos referimos a los pacientes ingresados en
UCI, aunque sigue siendo poco frecuente. Para los catéteres de
duración superior a los 8 días, en los que el grado de
manipulación de las conexiones es considerablemente superior,
la vía de colonización más frecuente es la
endoluminal (66%) seguida de la extraluminal (25%).
- 4. DEFINICIONES
· Flebitis (vena periférica):
- - Induración o eritema con calor y dolor en el punto de
entrada y/o en el trayecto del catéter.
- · Infección del punto de entrada:
- - Clínicamente documentada: signos locales de
infección en el punto de entrada del catéter;
enrojecimiento, induración, calor y salida de material
purulento.
- - Microbiológicamente documentada: signos locales
de infección en el punto de entrada del catéter más
un cultivo positivo del punto de entrada del catéter, pero
sin bacteriemia concomitante.
- - Colonización del catéter: aislamiento
significativo de microorganismos en la punta del catéter
(cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexión
sin que existan signos clínicos de infección en el
punto de entrada del acceso vascular ni signos clínicos de
sepsis.
Tabla 1. Tipos de catéteres
intravasculares más utilizados en clínica.
| Tipo |
Comentarios |
| Catéter
venoso periférico |
Se
usa en venas del brazo. Es el catéter mas utilizado. Produce
escasas complicaciones infecciosas. |
| Catéter
arterial periférico |
Se
usa para evaluar el estado hemodinámico durante periodos
cortos. Riesgo de infección similar al CVC*. |
| CVC
no tunelizado |
Es
el CVC más utilizado. Produce el 90% de las complicaciones
infecciosas asociadas a catéteres. |
| Catéter
arterial pulmonar |
Se
mantiene por periodos no superiores a 3 días. Suele estar
recubierto de heparina, lo que disminuye los fenómenos trombóticos
y la colonización bacteriana. |
| CVC
insertado por vía periférica |
Es
la alternativa al CVC normal. Se inserta a través de vía
periférica en la vena cava. Presenta menos complicaciones que
los CVC normales. |
| CVC
tunelizado |
CVC
implantado quirúrgicamente (Hickman, Broviac, etc). Tiene un
trayecto subcutáneo con un manguito de dacrón en el
punto de salida cutánea que impide la entrada de
microorganismos del exterior. Se usa para quimioterapia prolongada,
terapia ambulatoria o hemodiálisis. |
| Reservorios
implantados |
Reservorio
subcutáneo con una membrana que permite el acceso con aguja
desde el exterior. Bajo riesgo de infección. |
*CVC: catéter venoso central
Tabla 2. Principales microorganismos productores
de bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares. Datos de
la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Virgen
Macarena de Sevilla (2000-2001).
| Microorganismo
|
% |
| Staphylococcus
epidermidis |
46 |
| Otros
estafilococos coagulasa negativa |
21 |
| Staphylococcus
aureus |
14 |
| Enterobacterias
|
8 |
| Candida
spp. |
7 |
| Bacilos
Gram negativos no fermentadores |
2 |
| Enterococcus
spp. |
2 |
- · Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC):
- Se pueden diferenciar 4 situaciones:
- - Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter
(diagnóstico tras la retirada del mismo): aislamiento del
mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en el
hemocultivo extraído de una vena periférica y en un
cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter
en un paciente, con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco
aparente de infección. En el caso de ECN se exigirá el
aislamiento del microorganismo, al menos, en dos frascos de
hemocultivo periféricos. En la actualidad existen datos que
ponen en entredicho la comparación de la identificación
(a nivel de especie) y del resultado del antibiograma para
establecer la identidad de este microorganismo en las diferentes
muestras.
- - Bacteriemia (o funguemia) relacionada con el catéter
(diagnóstico sin retirada del catéter venoso):
cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección,
en el que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos
simultáneos cuantitativos en una proporción superior o
igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter
respecto a las obtenidas por venopunción, o una diferencia de
más de 120 minutos en el tiempo de detección entre el
hemocultivo extraído por el catéter y por una vena
periférica (sistemas automatizados).
- - Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con catéter,
en ausencia de cultivo de catéter: cuadro clínico
de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con
hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatología
a las 48 horas de la retirada de la línea venosa y sin
tratamiento antimicrobiano eficaz frente al microorganismo aislado.
- - Bacteriemia (o fungemia) relacionada con los líquidos
de infusión: cuadro clínico de sepsis, sin otro
foco aparente de infección, con aislamiento del mismo
microorganismo en el líquido de infusión y en el
hemocultivo extraído por vía percutánea.
5.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES
RELACIONADAS CON CATÉTERES (IRC)
5.1. PROCEDIMIENTOS MICROBIOLÓGICOS DE
DIAGNÓSTICO REALIZADO SOBRE CATÉTERES RETIRADOS.
El diagnóstico de la IRC se basa inicialmente en la
sospecha clínica ante signos locales o generales de infección,
pero los síntomas clínicos son muchas veces inespecíficos,
por lo que se necesita la utilización de técnicas
microbiológicas para tener un diagnóstico de certeza de
IRC. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de IRC
conlleva la decisión terapéutica de retirar el catéter,
sin embargo, muchos estudios han demostrado que en más del 70%
de los catéteres retirados por sospecha de infección, el
cultivo fue negativo por lo que su retirada no estaba justificada.
Además en pacientes críticos o niños pequeños,
con accesos vasculares difíciles, la retirada del catéter
puede ser una decisión comprometida y por ello es importante la
búsqueda de métodos conservadores de diagnóstico
de IRC, que no obliguen su retirada "a priori". En este
procedimiento se realizará una revisión de la
rentabilidad diagnóstica de las distintas técnicas
microbiológicas que pueden realizarse cuando se retira un catéter,
destacando los aspectos prácticos de las mismas.
5.1.1. Métodos diagnósticos
5.1.1.1. Cultivo cualitativo de la
punta del catéter. Es una técnica sencilla,
utilizada en muchos laboratorios con anterioridad a 1977. Consiste en
cortar asépticamente el extremo distal del catéter e
introducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido. A pesar
de su gran sencillez y sensibilidad, tiene el inconveniente de ser un
método que no cuantifica el número de unidades
formadoras de colonias (ufc) y por tanto no permite diferenciar una
colonización significativa de la posible contaminación
accidental del catéter en el momento de su retirada, ya que un único
microorganismo viable puede dar lugar a un cultivo positivo tras 18
horas de incubación a 35ºC. En el momento actual no se
recomienda el uso del cultivo cualitativo.
5.1.1.2. Cultivo
semicuantitativo de la punta del catéter. Fue descrita por
primera vez por Maki y cols. en 1977. Este método cultiva la
superficie externa de la punta del catéter. La técnica
consiste en rodar tres o cuatro veces sobre la superficie de una placa
de agar sangre, con la ayuda de unas pinzas estériles, el
segmento intravascular del catéter (3-4 cm del extremo distal).
Cuando en el cultivo crecen >15 ufc por placa, se considera
que el catéter está colonizado. El criterio de
positividad (>15 ufc) fue elegido porque la mayoría
de los pacientes con recuentos inferiores no presentaban datos
sugestivos de infección, mientras que todos los casos que
cursaban con bacteriemia tuvieron recuentos superiores a 15 ufc y con
frecuencia las colonias fueron incontables. La especificidad de ésta
técnica fue del 76%. Este método, por su sencillez ha
sido aceptado por la mayoría de los laboratorios de microbiología
y es la técnica de referencia. Sin embargo, tiene algunas
limitaciones, ya que la mayoría de los catéteres
utilizados en estos estudios fueron catéteres periféricos
y por otra parte es imposible calcular la sensibilidad de la técnica
ya que las definiciones de IRC, de bacteriemia relacionada con catéter
(BRC) y de funguemia relacionada con catéter (FRC) exigen un
cultivo positivo de la punta del catéter. Diversos estudios con
CVC han demostrado la existencia de casos de sepsis asociados a
recuentos inferiores a 15 ufc o incluso negativos por esta técnica,
particularmente si la sepsis es de origen endoluminal. La disminución
del criterio de positividad de 15 a 5 ufc puede mejorar la
sensibilidad de la prueba, pero disminuye su especificidad. Un cultivo
de catéter positivo por la técnica de Maki tiene escaso
valor predictivo positivo (VPP) de BRC. Dicho valor sólo puede
ser aumentado si se seleccionan catéteres de pacientes con
sospecha clínica de BRC. Aunque la simplicidad técnica
de esta prueba diagnóstica ha generalizado su uso, no hay que
olvidar que existe alrededor de un 15% de bacteriemias de origen
endoluminal, especialmente en catéteres de larga duración,
que podrían no ser diagnosticadas si sólo se realiza el
cultivo semicuantitativo.
5.1.1.3. Cultivos
cuantitativos de la punta del catéter. En 1980, Cleri y
cols. diseñan una técnica de cultivo cuantitativo, que
detecta microorganismos de las superficies externa e interna del catéter
y que compara los recuentos bacterianos de dos segmentos del catéter,
la punta y el segmento intradérmico o subcutáneo. Esta técnica
consiste en introducir cada segmento del catéter en 2 mL de
caldo nutritivo y lavar tres veces la luz del catéter con la
ayuda de una aguja y una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el
recuento del número de bacterias del caldo por siembra de 0,1
mL de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de agar sangre. Esta técnica
tiene la ventaja sobre el cultivo semicuantitativo que permite conocer
y cuantificar la colonización global del catéter en
ambas superficies, externa e interna. Para estos autores, todos los
catéteres que se asociaron con bacteriemia tuvieron recuentos
superiores a 10³ ufc/segmento, por ello se aceptó esta
cifra como el valor umbral a partir del cual un catéter se
consideraba colonizado. Recuentos inferiores a 10³ ufc, eran
considerados como posible contaminación o en una fase temprana
de colonización. Con este criterio de positividad, la
sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 92,5% en los casos de
bacteriemia. Este umbral, avalado en estudios posteriores, se
considera como el más adecuado para el diagnóstico de
BRC. El principal inconveniente de este método es el tiempo que
lleva realizarlo.
En 1990, Brun-Buisson y cols. simplifican la técnica de
Cleri introduciendo el segmento del catéter en un tubo con 1 mL
de agua destilada estéril y tras un minuto de agitación
en un vórtex siembran 0,1 mL de la suspensión en una
placa de agar sangre. Los autores utilizan el mismo punto de corte de
Cleri (>10³ ufc/ml) y obtienen una sensibilidad del 97,5% y
una especificidad del 88% en los catéteres de pacientes con
signos clínicos de infección, parámetros que
alcanzan el 100% cuando se considera el subgrupo de catéteres
que producen bacteriemia.
También en 1990, Sherertz y cols. describen otro método
de cultivo cuantitativo que consiste en sonicar durante un minuto la
punta del catéter sumergida en 10 ml de caldo de
tripticasa-soja. Posteriormente se siembra 0,1 ml del caldo original
así como 0,1 ml de sus diluciones 1:10 y 1:100 en placas de
agar sangre para cuantificar la colonización. Con un número
de 100 ufc/ml como umbral, permite diagnosticar la IRC y distinguir
infección de colonización con una sensibilidad del 93% y
una especificidad del 94% y VPP y valor predictivo negativo (VPN) del
72% y 99% respectivamente. Este método es utilizado en estudios
posteriores por estos mismos autores y encuentran que la sonicación
fue más sensible que el método semicuantitativo en la
detección de la colonización del catéter. Sin
embargo, el hallazgo más importante cuando comparan tres métodos
(semicuantitativo, lavado de la luz del catéter y sonicación)
es que ninguno de ellos estudiados individualmente tuvo una
sensibilidad superior al 58% en la detección de una colonización
significativa del catéter. La sonicación detectó
el 80% de la colonización intraluminal, mientras que el método
semicuantitativo sólo lo hizo en el 57%. Por contra este último
método fue más sensible que los otros para detectar la
colonización extraluminal. Otros autores sugieren elevar el
umbral de positividad de la técnica de sonicación a >10³
ufc/ml, ya que con recuentos inferiores no encuentran una buena
correlación con BCR o FCR.
Todos los métodos mencionados hasta ahora no distinguen
por separado la colonización de la superficie interna del catéter
de la externa. Liñares y cols. describen en 1985, una
modificación al método cuantitativo de Cleri que permite
conocer la colonización de la luz del catéter, lavando
la superficie interna de la punta del catéter con 2 mL de caldo
de cultivo, sembrando 0,1 mL en una placa de agar sangre y haciendo
diluciones seriadas del caldo de cultivo para contabilizar los
microorganismos en la superficie interna del catéter. A
continuación el catéter se siembra por el método
semicuantitativo de Maki, para conocer la colonización de la
superficie externa del mismo. La utilización conjunta de ambas
técnicas ha permitido esclarecer las vías patogénicas
de la infección asociada a catéteres y tiene una
sensibilidad del 100% en casos de IRC y BRC, sin embargo la aplicación
rutinaria de éste método en el laboratorio está
limitada por su laboriosidad. Diferentes estudios prospectivos de
infección asociada a catéter encontraron que tanto el método
de Maki como el de Brun-Buisson tienen similar sensibilidad y
especificidad. En la actualidad la técnica de Maki, por su
rapidez y sencillez, sigue siendo la más utilizada en los
laboratorios de microbiología clínica.
5.1.1.4. Técnicas de
diagnóstico rápido de la IRC con retirada del catéter.
Todas las técnicas de diagnóstico de la IRC descritas
hasta el momento, precisan de cultivos microbiológicos y, por
tanto, se necesitan como mínimo de 18 a 24 horas para conocer
el resultado. Existen técnicas rápidas por tinción
de la punta del catéter, pero requieren su retirada. Se han
descrito diferentes técnicas que utilizan la tinción de
Gram y la de naranja de acridina. Los catéteres, tras ser teñidos,
se observan directamente al microscopio y se considera positiva la
presencia de al menos un microorganismo por cada 20 campos observados
con objetivo de inmersión. La sensibilidad y especificidad fue
superior al 80% y han demostrado su utilidad en el diagnóstico
de las IRC, especialmente en las causadas por levaduras.
A pesar de su rapidez diagnóstica, estas técnicas
tienen los inconvenientes de exigir la retirada del catéter y
que sólo pueden llevarse a cabo sobre catéteres
transparentes cuyas paredes no sean excesivamente gruesas o mediante
la utilización de microscopios especiales. Además, su
realización no sustituye al cultivo y su aplicación
rutinaria en todos los catéteres supone una gran carga de
trabajo para el laboratorio de microbiología.
Otros autores estudian la rentabilidad de la tinción de
Gram y del cultivo de la piel pericatéter y de la conexión
en la predicción de la BCR/FRC y encuentran que estos métodos
son rápidos, sencillos y tienen una gran utilidad en el diagnóstico
de exclusión de la BCR/ FRC.
5.1.2. Identificación
de los microorganismos aislados
El diagnóstico de certeza de la IRC necesita métodos
que demuestren que los microorganismos aislados en los distintos
segmentos del catéter, en la piel, en los hemocultivos o en el
líquido de perfusión son idénticos. El estudio de
sensibilidad y la identificación bioquímica de las
especies han sido los métodos utilizados clásicamente.
Aunque biotipo y patrón de sensibilidad a los antimicrobianos
son técnicas sencillas, rápidas y asequibles en los
laboratorios clínicos, presentan limitaciones referentes a su
reproducibilidad, estabilidad y poder de discriminación, que
pueden hacerse extensivas a otras técnicas fenotípicas.
Probablemente dichos métodos son suficientes cuando los
microorganismos involucrados en un caso de IRC no forman parte de la
microbiota cutánea habitual, pero cuando los supuestos agentes
etiológicos son ECN, especialmente S. epidermidis, es
difícil el diagnóstico de certeza. En algunos casos se
utilizan las técnicas moleculares para establecer la identidad
de los microorganismos así como para detectar infecciones
mixtas por ECN. Estas técnicas moleculares de tipificación
varían desde sencillos análisis de los patrones plasmídicos
hasta técnicas más complejas que analizan el
polimorfismo generado tras restricción del ADN cromosómico,
así como técnicas basadas en la reacción en
cadena de la polimerasa.
- 5.1.3. Recomendaciones específicas
para el diagnóstico microbiológico de las IRC
- * Catéteres periféricos venosos:
- 1. Si se sospecha IRC, se debe cultivar la punta por el método
semicuantitativo y extraer dos hemocultivos antes del tratamiento
antibiótico.
- 2. Si existen signos de infección local se debe enviar un
frotis del exudado para realizar tinción de Gram y cultivo.
- * CVC no tunelizados:
- 1. No deben retirarse rutinariamente los catéteres en los
pacientes con fiebre cuya enfermedad no reviste gravedad.
- 2. Los CVC deben retirarse y cultivarse cuando el paciente
presenta exudado purulento en el punto de salida del catéter
o cuando existen síntomas clínicos de sepsis grave o
shock séptico. Si el nuevo catéter se ha introducido
con una guía de acero y el resultado del cultivo del catéter
antiguo es positivo, el catéter nuevo debe retirarse y
colocar otro en una nueva localización.
- 3. El CVC se puede conservar en los pacientes sin evidencia de
BRC/FRC o cuando el microorganismo es un ECN y no hay sospecha de
complicaciones locales o metastásicas.
- 4. Si la BRC/FRC persiste o el paciente no mejora clínicamente
después de la retirada del catéter y de la instauración
de un tratamiento antimicrobiano adecuado debe sospecharse la
presencia de trombosis séptica, endocarditis infecciosa u
otras infecciones metastásicas.
- 5. Se debe vigilar atentamente a aquellos pacientes neutropénicos
o con valvulopatías, en los que a pesar de tener hemocultivos
negativos tienen cultivos semicuantitativos o cuantitativos del catéter
con crecimiento significativo de S. aureus o Candida
spp. Si se considera necesario se realizarán nuevos
hemocultivos.
- 6. En los pacientes con BRC en los que se ha retirado el catéter
y se ha instaurado un tratamiento antibiótico adecuado se
puede volver a colocar un catéter no tunelizado.
Como conclusión, es importante resaltar que
no existe un método ideal para el diagnóstico de la IRC.
Los métodos cuantitativos tienen mayor sensibilidad, pero son más
laboriosos que el método semicuantitativo de Maki, por lo que éste
continúa siendo la técnica de referencia en la mayoría
de los laboratorios de microbiología. Cuando no se puedan
realizar cultivos cuantitativos, se recomienda el semicuantitativo de
la punta del catéter conjuntamente con la realización de
las tinciones de Gram y los cultivos de la piel pericatéter y
de la conexión. Son técnicas sencillas y rápidas
al alcance de cualquier laboratorio de microbiología. El
cultivo de la conexión nos ofrece información sobre la
colonización endoluminal y el método semicuantitativo
sobre la colonización de la superficie externa del catéter.
- 5.2. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO MANTENIENDO EL CATÉTER
- La sospecha o confirmación diagnóstica de la IRC ha
conllevado, en la mayor parte de los casos, la decisión de la
retirada del mismo. Esto continúa siendo así en
cualquier enfermo que cumple uno o más de los siguientes
criterios:
- 1.- Catéteres de los que se puede prescindir
- 2.- Catéteres fáciles de sustituir
- 3.- Catéteres en pacientes con bacteriemia que persiste a
pesar de tratamiento antimicrobiano correcto
- 4.- Catéteres con infección en el túnel
subcutáneo
- 5.- Catéteres causantes de émbolos pulmonares o en
la circulación mayor
- 6.- Catéteres causantes de endocarditis
- 7.- Catéteres infectados por microorganismos difíciles
de erradicar sin retirada de los mismos
Como se mencionó anteriormente, diversos
estudios han demostrado que más del 70% de los catéteres
retirados por sospecha de infección son estériles y que
por lo tanto se retiran innecesariamente. Además, la retirada
del catéter intravascular (CIV) puede ser una decisión
comprometida en pacientes críticos, en niños pequeños,
en pacientes con acceso difícil al espacio intravascular, y en
otras circunstancias.
A la anterior realidad hay que sumarle el hecho
recientemente aceptado de la posibilidad de erradicar a corto o más
largo plazo algunas infecciones asociadas a CIV permitiendo completar
el periodo terapéutico programado y prolongar la vida eficiente
del mismo. Por todo lo anterior, es importante la búsqueda de métodos
diagnósticos de IRC que podríamos denominar como "conservadores"
y que deben basarse en estrategias que no obliguen a disponer de la
punta ni de fragmentos del catéter para su estudio.
5.2.1. Métodos diagnósticos
5.2.1.1. Cultivos
superficiales semicuantitativos. Este método se basa en la
aplicación del conocimiento de las dos vías principales
de acceso de los microorganismos a la punta del catéter, la
piel circundante al punto de entrada (vía extraluminal) y la
conexión como vía de acceso a una progresión
endoluminal. La técnica consiste en la detección de
microorganismos en cualquiera de los dos puntos en recuento "significativo".
Snydman y cols. propusieron en 1982 la utilización
de los cultivos cutáneos para conocer el grado de colonización
de las cánulas. En su experiencia, la sensibilidad de este método
fue del 100% y la especificidad de un 84%. El VPN y VPP de los
cultivos de la piel fueron respectivamente del 98 y 61%. Otros autores
no lograron reproducir estos resultados, pero al igual que Snydman y
su grupo no tuvieron en cuenta la posibilidad de la vía
endoluminal de contaminación. Liñares y cols. estudiaron
135 catéteres venosos centrales y compararon los métodos
cuantitativo y semicuantitativo modificado. Realizaron cultivos de los
segmentos intravascular, subcutáneo, conexión así
como un frotis cutáneo de la zona que rodea el punto de inserción
del catéter. En 20 pacientes con sepsis asociada al catéter,
la sensibilidad del procedimiento semicuantitativo para la infección
de la punta fue del 90%. La ausencia de datos para los catéteres
sin sepsis impide valorar la especificidad en este estudio. Otros
autores, trabajando también con catéteres de nutrición
parenteral, demostraron que el VPP del cultivo de la piel asociado al
cultivo de la conexión fue del 44% y el VPN del 93%.
En 1990, en un estudio que incluía todo tipo
de catéteres, se acuñó el término "cultivos
superficiales". Consiste en frotar con una torunda la piel que
rodea la puerta de entrada del catéter en un área de
aproximadamente 1-2 cm de radio. En la conexión o conexiones se
introduce una torunda de alginato (por su menor tamaño) que se
hace circular 2 ó 3 veces por el interior de la misma. Ambas
torundas deben cultivarse rápidamente sobre placas de agar
sangre para recuento semicuantitativo, extendiéndolas sobre el
total de la superficie de las mismas. Se considera que una piel o una
conexión son positivas en este recuento semicuantitativo cuando
el número de bacterias de una especie determinada por placa es
>15 ufc. La sensibilidad y especificidad de esta técnica
fueron del 97% y 68%, respectivamente, destacando el alto VPN que
asciende al 99% cuando tanto la piel como la conexión no
alcanzan valores críticos. El VPP es de 34%.
Fortún y cols. han intentado mejorar el VPP y
la especificidad de los cultivos superficiales en un estudio
prospectivo sobre 124 catéteres venosos centrales no "tunelizados".
Añadieron a la técnica previa un cultivo del primer
segmento subcutáneo del catéter tras tirar hacia el
exterior unos 2 cm. La especificidad y VPP del segmento subcutáneo
fueron mejores que los de la piel (94% y 88,5%) con lo que la pareja
ideal de cultivos superficiales, cuando sea posible retraer algo el
catéter, son la conexión y los primeros 2 cm subcutáneos
del mismo.
Existen pocos trabajos que hayan evaluado las
tinciones de Gram de los frotis del punto de inserción en la
piel y de la conexión como método rápido y a la
vez conservador, en el diagnóstico de sepsis por catéter.
En algunos de ellos la sensibilidad de la tinción de Gram fue
del 80%, la especificidad del 82%, el VPP del 35% y el VPN del 97%.
Una tinción de Gram negativa de los frotis de piel y conexión,
prácticamente descartaría al catéter como origen
de la infección. Aunque la tinción de Gram presenta
escaso VPP, aporta información inmediata de gran utilidad en
los casos en que la tinción es positiva, ya que la visualización
de morfotipos concretos puede hacer que el clínico decida
modificar la pauta terapéutica del paciente. Los resultados de
dichas tinciones superficiales se confirman a las 24 horas al examinar
los cultivos correspondientes.
En resumen, los cultivos y tinciones de
muestras superficiales tienen un elevado VPN. El VPP aumenta
considerablemente tanto si se cultivan los primeros dos centímetros
subcutáneos del catéter como si las muestras se toman en
la proximidad del momento de la retirada del mismo y en pacientes con
sospecha de sepsis asociada a CIV. Se recomienda este procedimiento
como un método de aproximación sencillo y barato al
diagnóstico conservador de la infección de la punta del
catéter.
5.2.1.2. Cultivos y tinciones de sangre
aspirada por el catéter. Estos métodos están
basados en la búsqueda de bacterias en la sangre aspirada por
un catéter supuestamente infectado, bien realizando tinciones
de preparaciones de la misma o realizando cultivos que son comparados
con los tomados de sangre periférica no obtenida por el catéter.
Rusforth y cols. describieron en 1933
una nueva técnica que consistía en aspirar una muestra
de 50 mL de sangre a través del catéter cuyos hematíes
se someten a lisis con suero salino hipotónico. Los leucocitos
se sedimentan por centrifugación y se prepara una capa rica en
los mismos mediante cito-centrifugación. Las preparaciones se
tiñen con naranja de acridina y se examinan al microscopio de
fluorescencia. Se considera la prueba positiva cuando se observan
bacterias. En este caso, la segunda preparación se tiñe
con tinción de Gram para caracterizar de qué tipo de
bacterias se trata. Los autores encuentran esta técnica
sensible (87%) y específica (94%) en la población pediátrica
en la que la ensayaron.
La tinción de la capa rica en
leucocitos ha sido posteriormente validada en adultos por otros
autores. La sensibilidad de la tinción de Gram del frotis de
leucocitos de la sangre obtenida a través del catéter
fue del 96% y la especificidad del 92% con VPP de 91% y VPN del 97%.
Comparativamente, el procedimiento de Maki, el lavado intraluminal y
el cepillado intraluminal de la punta del catéter mostraron
sensibilidades del 90%, 95% y 92%, respectivamente. La técnica
es sencilla, económica y se realiza en menos de 30 minutos.
Los cultivos cuantitativos de sangre,
se basan en que el número de ufc/ml de bacterias, obtenidas de
la sangre a través de un catéter infectado es mayor que
el número de ufc/ml en la sangre extraída por una vena
periférica del mismo paciente. Un cociente superior a 5 - 10,
entre los recuentos de ambos hemocultivos es muy indicativo de BRC.
Esta técnica se utilizó por primera vez en el diagnóstico
de BRC por Wing y cols. en 1979.
Algunos autores recomiendan que las
muestras de sangre obtenidas a través del catéter se
deben aspirar por cada una de sus luces. La sensibilidad de este método
es de 79-80% y su especificidad del 94%-100%. Sin embargo, la
sensibilidad es baja (20%-40%) si no existe bacteriemia detectada
periféricamente. En otro estudio que confirma los anteriores
hallazgos se encuentra que un recuento >100 ufc/mL en sangre
obtenida del catéter en presencia de un hemocultivo cualitativo
positivo para el mismo microorganismo en sangre periférica es
también altamente sugerente de BRC. Desde entonces, diversos
autores han utilizado este método sobre todo en pacientes pediátricos,
oncológicos y de UCI con resultados dispares.
La mayor ventaja de la técnica
cuantitativa, realizada mediante el procedimiento de
lisis-centrifugación, es que permite el diagnóstico de
certeza de la IRC, en el caso de hemocultivos positivos, y evita la
retirada innecesaria del catéter, en aquellos casos con
hemocultivos negativos. Su mayor problema es que requiere la
existencia de un reflujo de sangre adecuado y que se trata de un
procedimiento muy laborioso y relativamente caro. Los hemocultivos de
lisis-centrifugación requieren una atención inmediata
por parte del microbiólogo lo que los hace poco viables en
instituciones que no pueden disponer de este servicio 24 horas
diarias.
5.2.1.3. Técnicas
basadas en la velocidad de crecimiento de hemocultivos cualitativos.
Esta técnica utiliza la ventaja de los nuevos sistemas
automatizados para el procesamiento de hemocultivos que determinan el
tiempo transcurrido desde el inicio de la incubación de los
frascos hasta el momento en que se detecta crecimiento significativo.
Teóricamente, los hemocultivos que parten de un mayor inóculo
bacteriano (los sembrados con sangre obtenida por la luz del catéter)
deben tener tiempos de crecimiento más rápido que los
inoculados con sangre periférica. Las diferencias en tiempo de
crecimiento, por tanto, entre hemocultivos simultáneamente
tomados por el catéter o de una vía periférica
pueden orientar sobre un origen de la bacteriemia en la punta del catéter.
Blot y cols. establecen en 120 minutos la diferencia significativa
entre las muestras pareadas. El método permite el uso de
hemocultivos ordinarios cualitativos y no requiere maniobras
especiales en el laboratorio para su procesamiento. Muestra una
sensibilidad del 94% y una especificidad del 91% en el diagnóstico
de bacteriemia asociada al catéter y ha sido propuesto para el
uso rutinario en la práctica en hospitales que dispongan de
sistemas automatizados para la detección de bacteriemia.
En otros estudios los autores
establecen el punto de corte óptimo en tres horas o más
de diferencia entre los tiempos de cultivo. Con este punto, la
sensibilidad es de un 81% y la especificidad del 100%.
La mayoría de los catéteres
de estos estudios fueron catéteres retirados en UCI, con
relativo largo tiempo de implantación, donde la vía
endoluminal de infección es más importante. Es preciso
comprobar la validez de este método para pacientes con origen
de la infección en la vía extraluminal. Otros autores
encuentran cifras algo inferiores, con una sensibilidad y
especificidad del procedimiento del 73% y 69% respectivamente y con
VPP y VPN del 85% y 56%, respectivamente. A nuestro juicio es
necesario investigar más este método antes de
convertirlo en un procedimiento recomendado en el uso diario.
5.2.1.4.
Examen mediante cepillado intraluminal. La introducción de
un pequeño cepillo montado sobre una guía metálica,
capaz de poder progresar hasta la punta del catéter y arrastrar
la biocapa, parecía "a priori" un procedimiento muy
adecuado para obtener muestras que pongan de manifiesto la infección
de la punta del catéter y fue propuesta en 1989. Los cepillos
se han utilizado fundamentalmente de dos maneras: para movilizar las
bacterias englobadas en la biocapa con posterior obtención de
cultivos de sangre, o de forma directa, estudiando las bacterias
incorporadas al cepillo tras su retirada.
En lo referente al primer procedimiento
(cepillado seguido de cultivos de sangre) se realizó un estudio
prospectivo con dos grupos de 50 enfermos con sospecha de sepsis
relacionada con el catéter. En un grupo se realizó una técnica
de examen de la capa rica en leucocitos de la sangre aspirada y en
otro esta técnica se complementó con un cepillado
intraluminal previo al aspirado de sangre. En el grupo sin cepillado
previo, 17 puntas de catéter estaban infectadas pero la prueba
de tinción de leucocitos fue positiva sólo en 2 casos
(12%). En el grupo con cepillado previo, hubo 18 puntas infectadas y
la tinción de leucocitos fue positiva en 15 enfermos (83%). En
otro estudio se analizaron prospectivamente 230 catéteres
venosos centrales en 216 enfermos. El método consistió
en combinar el cepillado intraluminal con la toma de hemocultivos de
sangre periférica. Tras retirar el cepillo se introduce en tampón
fosfato salino (PBS), se sonica y se siembran cuantitativamente alícuotas
en placas de cultivo. Los resultados se comparan con los que se
obtienen al cultivar la punta del catéter tras su retirada por
los métodos de Maki y Cleri. Sólo un 16% de los 128
enfermos se confirmaron como casos de IRC. El procedimiento de Maki
fue positivo en el 92% de los casos frente a una positividad del
cepillado endoluminal y de la técnica de Cleri del 43% en ambos
casos. Cuando se compararon exclusivamente los catéteres
causantes de sepsis, el cepillado intraluminal fue más sensible
y específico (95% y 84%, respectivamente) que el sistema
extraluminal con el método de Maki (82% y 66%). En estos
resultados no se tiene en cuenta el orden en que se realizaron los
cultivos de la punta ya que el cepillado intraluminal puede hacer que
muchos microorganismos no estén presentes en los cultivos
subsiguientes.
El uso primario del cepillo como
procedimiento directo de cultivo no ha proporcionado resultados
satisfactorios. En primer lugar es preciso disponer de cepillos con guías
metálicas de distintos tamaños para adaptarse a cada
tipo de catéteres y calcular bien la parte a introducir. En
segundo lugar, en catéteres cuyas luces tienen una salida
lateral no es fácil alcanzar el extremo. Finalmente, el
procedimiento es caro y ofrece una sensibilidad de 30% y una
especificidad del 95% cuando se comparó con el cultivo de la
punta de catéter realizada inmediatamente después.
Existe también un riesgo de embolización y de
bacteriemia secundaria al procedimiento. La implantación de
este procedimiento, aparentemente y a primera vista tan adecuado, ha
sido muy baja.
- 5.2.2. Recomendaciones para el uso de
procedimientos diagnósticos conservadores
- 1.- La primera línea de pruebas cuando intentamos
conservar el catéter, reside en los cultivos superficiales en
los que debe incluirse una muestra de la conexión y una
muestra de la superficie externa de los primeros 2 cm subcutáneos
del catéter (cuando pueda ser retrotraído).
Alternativamente, si no puede extraerse el catéter 1 ó
2 cm se utilizará un frotis de la piel próxima al
punto de entrada. En estas muestras debe realizarse tanto una tinción
de Gram como un procesamiento semicuantitativo.
- 2.- En pacientes con sospecha de BRC, deben realizarse
hemocultivos que incluyan al menos una muestra tomada por el catéter
y otra de una vena periférica. Los hemocultivos deben
procesarse con una técnica que permita la cuantificación
del número de ufc/ml de tal manera que puedan compararse los
tomados por el catéter con los obtenidos a través de
una vena periférica. Las diferencias basadas en la rapidez de
crecimiento de los hemocultivos tomados en paralelo no tienen todavía
el sustrato científico suficiente como para recomendarse
rutinariamente.
- 3.- En pacientes con sospecha de bacteriemia debe realizarse un
frotis de la capa rica en leucocitos en la sangre obtenida retrógradamente
por el catéter y teñirlo con naranja de acridina y la
tinción de Gram.
- 4.- No se recomienda el uso de procedimientos basados en el
cepillado intraluminal.
- 6. CONCLUSIONES
En la conferencia de consenso sobre infecciones asociadas a catéteres
intravasculares celebrada conjuntamente entre la SEIMC y la SEMICYUC
en el año 2002 se llegó a las siguientes conclusiones en
cuanto a su diagnóstico:
- · Se recomienda la identificación de los
microorganismos, relacionados con la infección asociada al
catéter, a nivel de género y especie, determinación
del biotipo y el estudio del patrón de sensibilidad a los
antimicrobianos. Las técnicas de tipificación
molecular quedan reservadas para estudios de investigación.
- · Deben enviarse al Laboratorio de Microbiología para
cultivo sólo los catéteres procedentes de los
pacientes con signos y síntomas de infección. Los
cultivos sistemáticos de vigilancia no se consideran
indicados.
- · El procedimiento semicuantitativo de Maki sigue siendo un
estándar válido en el uso cotidiano. La técnica
cuantitativa de Bruin Buisson se considera una alternativa adecuada.
- · No deben realizarse cultivos cualitativos de catéteres.
- · Los procedimientos cuantitativos, que se basan en el
desprendimiento de bacterias por medio de ultrasonidos (sonicación),
se deben comparar con otros métodos antes de convertirse en
un estándar equivalente de los anteriores.
- · En los pacientes en los que se retira el catéter
por sospecha de sepsis, se deben tomar, exclusivamente, hemocultivos
de sangre periférica. Se recomienda mantener la cifra de tres
hemocultivos en el caso de sospecha de endocarditis; en otras
situaciones probablemente es suficiente con dos.
- · En los pacientes, en los que se pretende conservar el catéter,
se recomienda el estudio semicuantitativo de conexión y piel
por su alto VPN.
- · En los pacientes críticos con sospecha de sepsis,
la tinción de Gram y/o naranja de acridina de piel y conexión
permiten, por su VPN, ofrecer una información más rápida
para la toma de decisiones. Los resultados deben confirmarse con el
cultivo.
- · Los hemocultivos cuantitativos diferenciales de sangre,
tomada por el catéter y por una vena periférica, son
un procedimiento recomendable en la investigación de la
sepsis relacionada con el catéter en las vías que se
desean conservar.
- · Una alternativa válida para el estudio de la
infección relacionada con el catéter es la tinción
de Gram y naranja de acridina de muestras de sangre aspiradas por el
catéter y, posteriormente, lisadas.
- · La diferencia en el tiempo de crecimiento de los
hemocultivos ordinarios, tomados por catéter y de vena periférica,
y procesados por métodos automatizados constituye un
procedimiento que precisa más estudios para su validación.
- · Las muestras de los pacientes con sepsis grave relacionada
con el catéter, en situación crítica, demandan
una atención de urgencia por parte del microbiólogo.
- 7. BIBLIOGRAFIA
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