| 2a.
SEROLOGÍA DE LAS HEPATITIS VÍRICAS. 2004 |
| Coordinador: |
Alberto
Delgado-Iribarren García-Campero |
| Autores: |
Alberto
Delgado-Iribarren García-Campero |
|
José
Manuel Echevarría Mayo |
|
Pilar León
Rega |
|
DOCUMENTO
CIENTÍFICO
1.
INTRODUCCIÓN
La serología de las hepatitis víricas supone la
principal carga del laboratorio de inmuno-microbiología, con la
suficiente entidad para que la SEIMC publicara unos procedimientos
hace ya una década. El abecedario de las hepatitis víricas
está compuesto por un grupo heterogéneo de virus que
tienen en común el tropismo hepático y que ha sufrido
importantes modificaciones en los últimos tiempos, aunque
muchas de las recomendaciones emitidas hace años mantienen aún
su validez. Habitualmente, se agrupan para su estudio en función
de su modo de transmisión y su capacidad de producir infección
crónica, pero en este documento seguiremos el orden alfabético,
salvo para el virus de la hepatitis D (VHD), íntimamente
relacionado con el virus de la hepatitis B (VHB) por ser un virus
defectuoso y que requiere la presencia de este último para
producir infección. El diagnóstico de infección
por estos virus requiere, además de las técnicas serológicas,
el conocimiento de la epidemiología de estos virus.
El uso de vacunas eficaces e inocuas para las
hepatitis A y B y, por lo tanto, para la hepatitis D, está
cambiando la epidemiología de estas infecciones. Por otra
parte, las terapias antivíricas para las hepatitis B y C crónicas
son ya una realidad de la que se benefician miles de pacientes en
nuestro sistema sanitario. Por todo ello, resulta del mayor interés
el establecimiento de un diagnóstico exacto del tipo de infección
vírica, que precise el estadío de la enfermedad y
permita tomar la decisión terapéutica más
adecuada en cada caso y establecer las medidas preventivas necesarias
en la comunidad. Los avances en este campo, con el mejor conocimiento
de los marcadores víricos (productos del virus o anticuerpos
específicos), han permitido en los últimos años
aproximarse a un diagnóstico más preciso de estas
infecciones.
2.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
La solicitud de un estudio serológico para estos virus
presenta una gran variabilidad que depende de la situación clínica
del paciente. Esta situación debe comunicarse al laboratorio de
Microbiología para la elección del perfil diagnóstico
adecuado. La más frecuente son las alteraciones de los parámetros
bioquímicos hepáticos, principalmente las transaminasas.
Aunque la hepatitis aguda es en la actualidad minoritaria, mantiene
una relevancia clínica de primer orden. Además es
enfermedad de declaración obligatoria, lo que hace
imprescindible el diagnóstico serológico. La edad,
factores de riesgo y sintomatología clínica del paciente
pueden orientar respecto al agente etiológico, pero siempre se
requiere una confirmación mediante métodos de
laboratorio. El diagnóstico de las hepatopatías crónicas
o las alteraciones de la bioquímica hepática son las
solicitudes más frecuentemente recibidas y los agentes a
estudiar deben reducirse a los que producen infección crónica,
básicamente el VHB y el virus de la hepatitis C (VHC). A estos
dos agentes también podemos adscribir aquellas solicitudes de
cuadros clínicos extrahepáticos en los que también
pueden estar implicados los virus de la hepatitis (crioglobulinemia, síndrome
de Schönlein-Henoch, …). Finalmente, puede haber solicitudes
sobre el estado inmunitario de un paciente, que deben estar limitadas
a posibles vacunaciones frente al VHA y VHB, y a donación de
sangre u órganos en este último y en el VHC. Toda esta
complejidad aconseja la elaboración de algoritmos diagnósticos
o perfiles serológicos adecuados para cada situación. La
tendencia actual de realizar los mismos marcadores a todos los
pacientes es poco eficiente, no sólo desde el punto de vista
económico, sino también del científico, al variar
los valores predictivos del ensayo en función de la población
estudiada. A continuación, se exponen brevemente las
particularidades clínicas de los virus implicados.
2.1 HEPATITIS A
Este virus produce enfermedad sintomática aguda con mayor
frecuencia según aumenta la edad, pero en ningún caso
llega a establecer infección crónica y menos del 1% de
los infectados desarrollan una forma clínica fulminante. Se
encuentra en las heces durante el período de incubación,
manteniéndose hasta dos semanas después del inicio de la
clínica. Presenta una breve fase de viremia carente de
relevancia epidemiológica.
2.2 HEPATITIS B
La evolución clínica de la hepatitis B puede ser
muy variable, desde una infección asintomática, anictérica,
que ocurre en la mayoría de los casos, hasta una enfermedad
aguda, que en algunas ocasiones se complica evolucionando hacia la
cronicidad, la cirrosis o a la forma fulminante fatal, también
bastante infrecuente (1%). La frecuencia media de cronificación
se estima en un 5-10%, siendo menor en los casos que cursan con
sintomatología florida. Además, se ha comprobado a través
de evidencias epidemiológicas una estrecha relación de
esta enfermedad vírica con el carcinoma hepatocelular.
La presencia en suero de ciertas proteínas víricas
y de los anticuerpos a que dan lugar se modifica a lo largo del
tiempo, en estrecha relación con la evolución biológica
de la enfermedad; por ello, su determinación puede servirnos
para evaluar la situación actual y el pronóstico futuro
de la infección vírica. La apropiada interpretación
de los marcadores serológicos permitirá diagnosticar la
infección en el enfermo así como realizar un pronóstico
fiable.
2.3 HEPATITIS D (delta)
Se trata de un virus defectuoso que sólo puede infectar
los hepatocitos cuando está presente el VHB. La infección
puede suceder a través de un inóculo que contenga ambos
virus (coinfección) o por la llegada del virus al hígado
de un portador crónico de VHB (sobreinfección). La
primera situación se asocia con cierta frecuencia a cuadros de
hepatitis aguda fulminante, pero muy rara vez da lugar a persistencia
e infección crónica. La segunda desemboca, casi
invariablemente, en una infección crónica mixta que
suele evolucionar con rapidez hacia formas graves de enfermedad hepática.
En nuestro medio, la infección por VHD se restringe, casi
exclusivamente, a pacientes usuarios de drogas por vía
parenteral (UDVP).
2.4 HEPATITIS C
El VHC es un agente de transmisión parenteral cuya
primoinfección es habitualmente asintomática y acaba en
persistencia vírica e infección crónica en más
de un 75% de los casos. Esta infección crónica es, también,
asintomática durante muchos años y suele cursar con una
hipertransaminasemia discreta y fluctuante. En pacientes inmunológicamente
normales, la evolución de las lesiones hepáticas es
lenta y progresiva, alcanzándose el estadío de cirrosis
hepática después de más de dos décadas de
la infección. En algunos de los pacientes con cirrosis, la dinámica
de la infección puede inducir la aparición de carcinoma
hepatocelular. Por el contrario, la transmisión vertical del
virus es infrecuente (<5%) y no origina enfermedad a corto plazo,
aunque sí infección crónica. En nuestro medio,
esta infección afecta a un 2-4% de la población general
adulta y es, actualmente, la principal causa de trasplante hepático.
2.5 HEPATITIS E
Aún cuando la hepatitis E ha merecido en nuestro medio la
consideración de enfermedad importada, el reciente hallazgo de
infecciones naturales por el virus de la hepatitis E (VHE) en animales
de granja en Europa abre la posibilidad de que pueda tratarse, en
realidad, de una zoonosis presente en nuestro país que podría
afectar a personas en contacto habitual con cierto tipo de ganado,
especialmente el porcino. En España también se han
descrito casos de infección en humanos producidos por virus
estrechamente relacionados con virus porcinos, por lo que este virus
debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las
hepatitis agudas cuando exista este antecedente epidemiológico.
Además, esta infección debe considerarse ante cualquier
viajero procedente de una región endémica
(especialmente, el subcontinente Indio, Méjico y Centroamérica)
que desarrolle un cuadro de hepatitis aguda no-A, no-B, no-C en el
lugar de origen o dentro de las dos semanas posteriores a su regreso.
2.6 HEPATITIS G
Tras varios años de investigación intensa y
multitud de publicaciones sobre el tema, no puede afirmarse con
suficiente base que el agente GBV-C, llamado en ocasiones "virus
de la hepatitis G" (VHG), produzca algún tipo de
enfermedad hepática ni ninguna otra patología en los
seres humanos. En consecuencia, la denominación del agente como
VHG carece de validez y no debe utilizarse. A tenor de los datos
actuales, el estudio de marcadores de infección por el GBV-C en
el contexto de cualquier tipo de enfermedad hepática humana no
se justifica y los resultados que puedan obtenerse mediante esas
pruebas carecen de significado clínico.
2.7 VIRUS TT
Al igual que ha sucedido con el GBV-C, la infección por el
circovirus humano, conocido como virus TT (VTT), no ha podido
asociarse significativamente con enfermedad hepática ni con
otra patología humana. Además, los datos epidemiológicos
indican que se trata de un agente de transmisión fecal-oral
predominante, cuya infección tiende a suceder durante la
infancia sin producir enfermedad. En consecuencia, su denominación
como "virus transmitido por transfusión", además
de no corresponderse con el significado original de las siglas TT (que
no son sino las iniciales del nombre de un paciente), tampoco se
corresponde con su vía principal de transmisión, por lo
que dicha denominación no es válida a ningún
efecto y no debe utilizarse. Como en el caso del GBV-C, los resultados
que puedan obtenerse en las pruebas de detección de marcadores
de infección por VTT carecen de significado clínico y no
deben utilizarse en ningún caso con fines diagnósticos.
3.
RECOGIDA, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA. MANEJO EN SU
RECEPCIÓN EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA
La recogida de la muestra es un punto crítico de cualquier
diagnóstico microbiológico que no suele ser problemático
en el diagnóstico serológico o de técnicas de
diagnóstico molecular, para el cual se requiere una muestra de
suero o plasma. No obstante, es importante que el transporte se
realice lo antes posible al laboratorio para su procesamiento inicial
(centrifugado y realización de alícuotas). Los fallos en
la identificación de las muestras son una importante fuente de
error y pueden generar problemas médico-legales. Una vez
recibida la muestra en el laboratorio, la contaminación cruzada
entre muestras, debida principalmente a fallos en la preparación
de alícuotas, debe prevenirse adecuadamente. Toda la fase
preanalítica debe estar normalizada y supervisada por el
laboratorio y reflejada en los protocolos normalizados de trabajo, que
se incluyen en la segunda parte de este procedimiento.
La conservación de las muestras también
es importante que se realice adecuadamente, mediante refrigeración
o congelación, dependiendo del tipo de ensayo y la periodicidad
con que se realice. Por último, es importante conservar una
seroteca (de todos los sueros o de algunos seleccionados dependiendo
de las posibilidades de cada centro), que va a ser reflejo de la
situación clínica en ese determinado momento de la vida
del paciente, irrepetible y cuyo valor, en principio, desconocemos,
pero como mínimo servirá para confirmar posibles
resultados atípicos o dudosos.
4.
SELECCIÓN DE ENSAYOS SEROLÓGICOS
Se deben seleccionar en función de las características
clínicas del paciente, descritas anteriormente, y, en general,
se deben aplicar de un modo secuencial, basándose en algoritmos
diagnósticos. Inicialmente, realizaremos un estudio descriptivo
de los marcadores aplicables a cada virus.
4.1 HEPATITIS A
Los dos marcadores serológicos habitualmente utilizados
son:
4.1.1 VHA-IgM
Se utiliza para el diagnóstico de infección aguda,
pues siempre es positivo en el inicio de la sintomatología clínica,
manteniéndose hasta los 3-6 meses. El antígeno vírico
se detecta solamente en el hígado y no se utiliza con fines
diagnósticos.
4.1.2 VHA-IgG
Su presencia demuestra contacto previo con el virus y se
determina para estudios de prevacunación y seroprevalencia. Se
mantiene positivo durante períodos de tiempo muy largos.
4.1.3 Detección del
VHA
La detección de virus en heces o en sangre mediante técnicas
de microscopía electrónica o de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) no se realiza rutinariamente y sólo
se emplea en estudios de investigación.
4.2 HEPATITIS B
4.2.1 HBsAg (antígeno de
superficie)
Fue llamado inicialmente antígeno Australia, pues fue el
primer marcador descrito por Bloomberg en un aborigen australiano. Se
sintetiza en el citoplasma del hepatocito independientemente de los
viriones completos y se excreta fuera de la célula en forma de
agregados esféricos o filamentosos que se pueden detectar
libres en el suero. Aparece muy pronto después de la infección
y se detecta en todas las fases de la misma, incluyendo el periodo de
incubación. Si la evolución es favorable, desaparecerá
paulatinamente. Por el contrario, su persistencia al cabo de 6-8
semanas o la ausencia de una disminución significativa en su título
tras el primer mes de la enfermedad son indicadores de mal pronóstico
y de evolución a la cronicidad. La positividad de este marcador
más allá del sexto mes de la infección define la
situación de infección vírica persistente. Con
frecuencia, esta persistencia del virus origina una infección
crónica y, eventualmente, una enfermedad hepática crónica.
Los pacientes en los que se detecta HBsAg en suero que no presentan
nunca marcadores de replicación vírica ni signos de lesión
hepática se conocen como "portadores sanos" del VHB y
constituyen un porcentaje significativo del total de portadores de
HBsAg.
4.2.2 Confirmatorio HBsAg
Se realiza mediante procedimientos de neutralización o "bloqueo"
con una preparación estandarizada de anticuerpos anti-HBs
previa a la realización de la prueba de detección de
HBsAg. La detección se realiza en paralelo dentro del mismo
ensayo, con la muestra neutralizada y sin neutralizar, comparándose
entre sí las lecturas finales. La presencia de HBsAg se
considera confirmada cuando se observa una reducción de la
lectura en la muestra neutralizada igual o superior a un 50%. La
prueba de confirmación debe realizarse siempre ante cualquier
resultado positivo para HBsAg que se observe en una muestra negativa
para anti-HBc total y anti-HBc IgM, o en cualquier muestra con bajo
nivel de reactividad. Cuando es positiva, debe seguirse de pruebas de
detección de HBeAg y ADN VHB. Si es negativa, refleja
reacciones inespecíficas que pueden responder a la presencia de
anticuerpos frente a inmunoglobulinas de ratón en la muestra,
ya que los métodos actuales de detección de HBsAg suelen
utilizar anticuerpos monoclonales de ratón en las fases de
captura y de reconocimiento.
4.2.3 Anti-HBs (anticuerpo
frente al antígeno de superficie)
Es el indicador de recuperación de la enfermedad, último
marcador en aparecer, haciéndolo generalmente a los tres meses
de evolución de la enfermedad aguda. Persiste durante muchos años
y es capaz de neutralizar el virus y de conferir protección
frente a la reinfección. En los individuos vacunados con
respuesta inmunológica es el único marcador presente.
4.2.4 Anti-HBc (anticuerpo
frente al antígeno del core)
Se suele detectar mediante dos tipos de ensayos, uno total
(IgG/IgM) y otro específico para IgM, que es el primer
anticuerpo que aparece tras la infección, siendo ya detectable
con los primeros síntomas de la enfermedad aguda. Acompaña
siempre al anti-HBs tras la recuperación, así como al
HBsAg durante la persistencia y su hallazgo en solitario puede
reflejar, igualmente, una infección pasada y resuelta, dada la
larga persistencia de estos anticuerpos en el suero. Sin embargo,
dicho hallazgo no asegura la protección frente a la reinfección,
ya que el anti-HBc no posee capacidad neutralizante.
La positividad del anti-HBc IgM es un indicador de
infección aguda reciente, pero no sólo se detecta
durante la fase aguda, sino que también puede detectarse,
ocasionalmente, en los casos de enfermedad crónica con
replicación activa del virus y lesión hepática,
aunque su concentración suele ser menor. En esos casos, las
concentraciones parecen fluctuar en relación con el grado de la
lesión hepática. Algunas pruebas comerciales tienen
recortada deliberadamente la sensibilidad para que únicamente
originen reacciones positivas en los casos de infección aguda.
La persistencia del anti-HBc IgM es variable, pudiéndose
prolongar hasta 12-18 meses, con títulos decrecientes, en los
casos de enfermedad aguda autolimitada.
4.2.5 Sistema "e":
HBeAg-anti-HBe
El HBeAg se excreta en forma libre por los hepatocitos infectados
y se detecta en el suero de la mayoría de los enfermos que se
encuentran en la fase aguda, así como en algunas formas de
enfermedad crónica en las que, histológicamente, suele
corresponderse con patrones de hepatitis crónica activa. El
valor diagnóstico de la detección de este antígeno
se basa en su excelente correlación con la presencia de
replicación del virus y viremia. La sangre de los enfermos
positivos para HBeAg debe considerarse siempre como de alto nivel de
infectividad. Su estudio es obligado en todos los portadores de HBsAg,
presentando la mayoría de los pacientes positivos para HBeAg
viremias entre 105
y 108
equivalentes de genoma por mililitro de suero.
La desaparición del HBeAg en la evolución
de una hepatitis aguda o crónica suele indicar un buen pronóstico
y con frecuencia el inicio de una fase de erradicación del
virus que conduce a la resolución total de la infección.
En no pocas ocasiones, la ausencia de HBeAg en el suero de un portador
crónico de HBsAg coexiste con una replicación viral
persistente, lo que supone un peor pronóstico de la enfermedad
(variantes pre-core defectuosas). La detección del
ADN-VHB es imprescindible para caracterizar estos casos.
La aparición de anti-HBe en el curso de una
infección aguda indica, generalmente, buena evolución y
una baja infectividad del paciente. En la mayoría de los casos
se detecta poco antes de que desaparezca el HBsAg, pudiendo mantenerse
positivo durante varios años después de la infección.
En los casos de hepatitis crónica en los que coexiste con HBsAg
suele indicar escasa actividad replicativa de la enfermedad vírica,
coincidiendo casi siempre con diagnósticos histológicos
de hígado "normal"' (portador asintomático) o
de hallazgos histológicos hepáticos compatibles con
hepatitis crónica con bajos índices de lesión hepática
(índice de Scheuer o Metavir, antes índice de Knodell).
En las infecciones crónicas por variantes pre-core
defectuosas (ver más arriba), la seroconversión para
anti-HBe no supone una mejoría ni clínica ni histológica
y se asocia con mucha frecuencia a cuadros histológicos de
hepatitis crónica activa y/o cirrosis.
4.2.6 ADN VHB
La detección de ADN vírico en el suero constituye
el marcador de elección para detectar la viremia y refleja la
replicación del virus en los hepatocitos. El ADN VHB es
positivo en un elevado número de pacientes HBeAg positivos y su
positividad se suele correlacionar muy directamente con el HBcAg
intrahepático, con la ventaja de que su determinación no
precisa biopsia. En la actualidad, existen métodos comerciales
muy sensibles, rápidos y sencillos que permiten detectar y
cuantificar la viremia mediante este marcador. La hibridación
molecular y la PCR son las técnicas más utilizadas, y en
un futuro cercano lo será la PCR en tiempo real.
4.2.7 Genotipificación
y detección de mutantes resistentes al tratamiento antivírico
El creciente uso de compuestos antivíricos para el
tratamiento de la hepatitis B crónica ha llevado al desarrollo
de pruebas capaces de determinar el genotipo de virus involucrado en
la infección y de detectar la aparición de mutantes
potencialmente resistentes al tratamiento (variantes pre-core
defectuosas y mutantes resistentes a antivíricos). Estas
pruebas se realizan mediante amplificación genómica por
PCR seguida de hibridación reversa en tira de nitrocelulosa
(Line Probe Assay, LiPA) o por técnicas de secuenciación
a partir del producto obtenido en una amplificación previa.
Actualmente, existen pruebas comerciales de LiPA para la identificación
de los genotipos A-G del VHB y para la detección de variantes
pre-core defectuosas, y pruebas de LiPA y de secuenciación
para la detección de mutaciones asociadas a resistencia al
tratamiento con lamivudina (motivo YMDD del ORF de la Polimerasa) y
con famciclovir. La PCR en tiempo real también se puede aplicar
con este fin y en breve estarán disponibles métodos
comerciales.
4.3. HEPATITIS D Ó DELTA
4.3.1 Antígeno delta (VHDAg)
Aparece fugazmente en sangre en la primoinfección, por lo
que su utilidad clínica es muy limitada. En la forma crónica,
la antigenemia es intermitente.
4.3.2 Anti-VHD IgM
Después de la aparición del VHD Ag surge el
anticuerpo IgM, que se mantiene positivo a bajos títulos
durante un tiempo limitado en el caso de evolución favorable,
persistiendo su positividad a títulos altos en los casos que
evolucionan hacia la cronicidad.
4.3.3 Anti-VHD total
La aparición de los anticuerpos de clase IgG frente al VHD
suele coincidir en el tiempo con los de clase IgM y se mantienen
positivos durante largos períodos de tiempo, por lo que su
detección indica solamente contacto previo con el virus. No
obstante, la presencia de IgG anti-VHD en un paciente portador de
HBsAg refleja, casi invariablemente, infección crónica
por ambos virus, lo que elimina la necesidad de estudiar ningún
otro marcador específico de infección por este virus. En
general, se utilizan métodos que detectan anticuerpos totales
(IgG e IgM) anti-VHD.
4.3.4 ARN VHD
La positividad por técnicas de hibridación o PCR
indica presencia del virus.
4.4 HEPATITIS C
4.4.1 Anti –VHC
En 1989 surgieron los primeros ensayos capaces de detectar
anticuerpos frente al VHC. Desde entonces han evolucionado a lo largo
de tres generaciones, mejorando progresivamente su sensibilidad y
especificidad. Actualmente, suelen utilizar antígenos sintéticos
o recombinantes, dado que el virus no ha podido ser aún
cultivado a altos títulos. Su aparición se retrasa entre
4 y 6 semanas, aunque puede retrasarse más en casos puntuales.
Durante ese período de "ventana serológica",
la detección de anti-VHC será negativa, por lo que la
negatividad de esta prueba en una muestra única no descarta la
infección. La presencia de anti-VHC en suero indica contacto
previo con el virus, pero no es, en sí misma, suficiente para
establecer el diagnóstico de infección crónica.
Además, en pacientes con inmunodeficiencias en la respuesta
humoral y en pacientes en hemodiálisis, la negatividad para
anti-VHC no excluye totalmente la infección.
4.4.2 Anti –VHC:
pruebas confirmatorias
Se han de considerar como pruebas confirmatorias de la presencia
de anticuerpos y no necesariamente de infección activa. Se
realizan mediante sistemas de inmunoblot que emplean diferentes antígenos
adsorbidos sobre tiras de nitrocelulosa pudiendo variar su
interpretación dependiendo de la prueba y de los antígenos
empleados. Con carácter general, la presencia de reactividad
frente a dos ó más antígenos derivados de
regiones diferentes del genoma vírico confirma la presencia de
anticuerpos frente al virus, en tanto que la ausencia total de
reactividad en la prueba la descarta. La reactividad frente a antígenos
derivados de una única región del genoma del virus no
permite confirmar ni descartar la presencia de anticuerpos (resultados
indeterminados). La reactividad detectada frente a los distintos antígenos
no presenta un valor pronóstico. Durante el período de
ventana serológica, se pueden observar algunos de estos
patrones indeterminados en presencia de viremia detectable (ver más
adelante), lo que indica el inicio de la respuesta inmune humoral.
En la actualidad no se recomienda su uso rutinario
por ser ensayos de alto coste que no aportan información de
utilidad clínica cuando se comparan con la detección
directa de virus. No obstante, sólo estas pruebas pueden
establecer la presencia o la ausencia de anticuerpos frente al VHC en
las muestras que son reactivas en los ensayos de cribado y negativas
en los de detección directa del virus, por lo que deben
utilizarse siempre que sea necesario comunicar a esos pacientes la
presencia de anti-VHC en su suero, como es el caso de donantes de
sangre y órganos.
4.4.3 Anti-VHC: avidez de
IgG
Como el resto de los ensayos de avidez, se basa en el principio
general de la maduración progresiva de la respuesta inmune
humoral tras la primoinfección y se realiza mediante el uso
controlado de agentes disociantes (generalmente urea 6M) en las
pruebas convencionales de enzimoinmunoanálisis (EIA) para
detección de anticuerpos. En pacientes con presencia de
anti-VHC confirmada mediante inmunoblot, así como en los que
presenten resultados indeterminados en estos ensayos confirmatorios y
en las pruebas de detección de viremia positivas (ver a
continuación), la detección de IgG anti-VHC de baja
avidez indica infección primaria aguda reciente, en general no
más allá de 6 meses antes de la toma de la muestra. No
existe aún ninguna prueba comercial estandarizada al efecto,
por lo que no suele aplicarse de rutina, aunque se ha descrito un
protocolo, basado en un ensayo comercial, ya estandarizado y validado.
4.4.4 ARN-VHC
La detección del ARN del virus se realiza mediante pruebas
de amplificación genómica (RT-PCR u otras). Su
positividad indica presencia de virus circulante y confirma infección
en curso, aguda o crónica. Su negatividad en una muestra
puntual no descarta la infección crónica, ya que la
viremia es, en ocasiones, intermitente. Se han desarrollado algunos
sistemas que permiten realizar una cuantificación aproximada de
la viremia (carga vírica) y existe un estándar
internacional de ARN VHC, cuantificado en Unidades Internacionales
(UI), que actualmente ha unificado los criterios de expresión
de resultados entre los diferentes sistemas. Durante el período
ventana, estas u otras pruebas de detección directa de virus
proporcionan el diagnóstico de la infección cuando las
pruebas de detección de anticuerpos son aún negativas o
arrojan resultados indeterminados. Estas técnicas acortan este
periodo en varias semanas ya que el ARN VHC se detecta transcurridas 1
a 2 semanas desde la exposición al virus. Por lo tanto la
utilización de estos métodos se considera hoy en día
indispensable para el diagnóstico precoz de la hepatitis C
aguda.
El futuro inmediato es la aplicación de las técnicas
de PCR en tiempo real, que además de generar resultados más
rápidos permiten cuantificar la carga vírica y la
detección de mutaciones. La cuantificación por este
sistema en una muestra presenta un rango de detección superior
al de otras tecnologías, y existen sistemas automatizados para
la amplificación y detección simultánea (TaqMan y
Light Cycler de Roche, ABI Prism 7700 de Applied Biosystems). El punto
crítico sigue siendo la adecuada extracción de los ácidos
nucleicos, para lo cual también existen ya sistemas
automatizados en los cuales se minimiza el riesgo de la contaminación
entre muestras (Magna Pure LC system, Ampliprep).
4.4.5 HCcAg (Antígeno
del core del VHC)
Es un EIA de captura por anticuerpos monoclonales, semejante a
los desarrollados para la detección del HBsAg, que permite
detectar y cuantificar la viremia a través de la detección
y cuantificación de la proteína del nucleoide del virión,
una vez lograda su liberación de las partículas y en
condiciones que previenen su acomplejamiento por los anticuerpos específicos
que pueda contener la muestra. La interpretación de su
positividad o negatividad es idéntica a la de las pruebas de
detección de ARN VHC y la expresión cuantitativa de
resultados se realiza, en este caso, en pg/ml. Se estima que su
sensibilidad clínica se acerca a las de las pruebas de detección
de ARN vírico, con correlaciones superiores al 90% en la gran
mayoría de los estudios, con la ventaja de presentar menor
riesgo de contaminación cruzada que la mayoría de las
pruebas de detección de ARN VHC y la posibilidad de ofrecer una
cuantificación más precisa y más reproducible de
la viremia. Por el contrario, no puede ofrecer información
acerca del genotipo de virus involucrado en la infección.
4.4.6 Genotipificación
La generalización de los tratamientos antivirales en la
hepatitis C crónica y la demostrada influencia del genotipo del
virus en la respuesta al tratamiento han introducido el uso rutinario
de pruebas de genotipificación de VHC en la práctica clínica.
Al igual que para el VHB, estas pruebas se basan en la amplificación
del genoma vírico mediante PCR seguida de hibridación
reversa en tira (LiPA) o de secuenciación del amplicón.
Mediante estas pruebas también se puede llegar a la
discriminación del genosubtipo. En un futuro próximo
también se aplicará la tecnología de PCR en
tiempo real.
4.4.7 Serotipificación
La ausencia persistente de viremia detectable en un paciente con
positividad confirmada para anti-VHC impide determinar el genotipo vírico
que causó la infección, pudiéndose aplicar en
estos casos las técnicas de EIA competitivo que utilizan como
antígenos ciertas colecciones de péptidos sintéticos
específicos para serotipificación. Otra aplicación
práctica posible de estos métodos es la confirmación
de infecciones mixtas en muestras que originan patrones múltiples
en las pruebas de genotipificación aunque la validez de estos métodos
ha sido cuestionada. De igual manera, la prueba sería también
útil para los laboratorios que opten por la detección de
HCcAg como prueba de detección directa de virus y no dispongan
de la posibilidad de realizar pruebas de amplificación genómica.
Sin embargo, la única prueba de
serotipificación de anti-HCV comercializada hasta la fecha
utiliza péptidos correspondientes a la proteína NS4, por
lo que sólo ofrece resultados interpretables cuando la muestra
contiene una concentración suficiente de anticuerpos frente a
dicho antígeno, lo que no siempre sucede. La serotipificación
de anti-VHC no permite, actualmente, discriminar el genosubtipo
involucrado en la infección.
4.5 HEPATITIS E
Existen pruebas comerciales de EIA para detección de
anticuerpos IgG e IgM frente al VHE, si bien parecen presentar una
alta frecuencia de reacciones inespecíficas que originan
resultados débilmente positivos en ausencia de anticuerpos
específicos, principalmente en zonas no endémicas en las
cuales se ha demostrado que estos anticuerpos no son protectores. Con
los conocimientos epidemiológicos actuales, puede considerarse
que cualquier paciente con hepatitis aguda no-A no-B no-C (NANBNC) que
presente una reactividad alta para IgG ó IgM en una de estas
pruebas sufre, con mucha probabilidad, una hepatitis E aguda,
especialmente si existe antecedente reciente de viaje a una región
endémica o de contacto con animales de granja (cerdos). En
ausencia de sistemas que permitan confirmar las reactividades
obtenidas para anti-VHE, la confirmación del diagnóstico
sólo puede realizarse mediante la detección directa del
virus en suero o en heces por técnicas de amplificación
genómica. En la actualidad, no existe ningún
procedimiento disponible comercialmente destinado a ese efecto.
5.
CRITERIOS PARA INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Es importante recordar que, aunque la sensibilidad y
especificidad absolutas son parámetros que debemos considerar
en cualquier técnica, los valores predictivos positivo y
negativo, que variarán en función de la población
estudiada, son los más importantes en la práctica clínica.
Esto quiere decir que se ha de aplicar siempre el ensayo adecuado a la
población que lo requiera (por ejemplo, virus delta a pacientes
con HBsAg positivo). De ahí que este punto se exponga unido a
los marcadores recomendados en cada situación.
Es también importante mencionar que el
laboratorio de inmunomicrobiología no debe ser un mero emisor
de datos validados, sino que ha de emitir un informe que interprete el
conjunto de los resultados obtenidos en el estudio de cada muestra.
Por todo ello, se han de escoger los marcadores
adecuados en función del cuadro clínico del paciente y,
en ocasiones, aplicar algoritmos diagnósticos, aplicando los
ensayos de un modo secuencial.
5.1 DIAGNÓSTICO DE
HEPATITIS AGUDA
5.1.1 Marcadores de rutina:
VHA: IgM anti-VHA
VHB: HBsAg y anti-HBc IgM
VHC: anti-VHC y ARN VHC o HCcAg
VHD: anti-VHD IgM (en pacientes UDVP)
5.1.2 Criterios generales de
interpretación:
La presencia de IgM anti-VHA asociada a hepatitis aguda es diagnóstica
de infección aguda por VHA.
La presencia de HBsAg y anti-HBc IgM asociada a
hepatitis aguda es diagnóstica de infección aguda por
VHB. Dado que anti-HBc IgM puede estar presente a bajo nivel en
pacientes crónicamente infectados por el VHB, el criterio puede
conducir a error cuando se trata de pacientes en alto riesgo de
infección por agentes de transmisión parenteral. En ese
caso, el diagnóstico de la enfermedad aguda o crónica
dependerá del tiempo de evolución de la enfermedad.
La presencia simultánea de anti-VHD IgM y
anti-HBc IgM asociada a hepatitis aguda se considera diagnóstica
de coinfección aguda por VHB y VHD. La presencia de anti-VHD
IgM y HBsAg en ausencia de anti-HBc IgM debe tomarse como indicativa
de sobreinfección por VHD en un portador crónico de VHB.
Excepcionalmente, puede ocurrir que dicha sobreinfección haga
disminuir transitoriamente la concentración de HBsAg en suero a
niveles no detectables, originando un patrón de reactividad
aislada para anti-VHD IgM. En estos casos, se recomienda determinar
VHDAg en suero y anti-HBc total, así como realizar seguimiento
para HBsAg y anti-VHD total. En cualquier caso y dada la situación
epidemiológica en nuestro país, no parece recomendable
la búsqueda rutinaria de la infección por VHD, salvo en
pacientes UDVP.
La seroconversión para anti-VHC constituye el
criterio más fiable para establecer un diagnóstico de
infección aguda reciente por VHC. Dicha seroconversión
suele retrasarse unas 6-8 semanas respecto del comienzo de los síntomas,
por lo que se requiere el estudio de muestras de seguimiento, al menos
hasta el tercer mes. La detección de ARN VHC o HCcAg adelanta
sensiblemente el diagnóstico, por lo que debe realizarse
siempre que los antecedentes hagan sospechar una hepatitis C aguda.
Con todo, el diagnóstico de seguridad se alcanzará
durante el seguimiento, una vez se haya puesto de manifiesto la
seroconversión. Cuando el paciente sea ya positivo para
anti-VHC al inicio del estudio, el hallazgo de anti-VHC IgG de baja
avidez permite establecer el diagnóstico de infección
aguda reciente por VHC, siendo esta prueba la única que puede
orientar el caso en ese momento. Si en esa muestra se realizase, no
obstante, una prueba de confirmación de anti-VHC y esta
rindiese un patrón indeterminado, la seroconversión
frente a otros antígenos durante el seguimiento confirmaría
el diagnóstico. En pacientes con inmunodeficiencias de tipo
humoral y en algunos pacientes en hemodiálisis, la seroconversión
puede retrasarse por más tiempo o, incluso, no llegar a
producirse nunca, presentando patrones indeterminados en las pruebas
de confirmación. Todo ello dificulta especialmente el diagnóstico
de la hepatitis C aguda en este tipo de pacientes, en los que es
imprescindible la realización de pruebas de detección
directa del virus.
5.1.3 Criterios de
interpretación en pacientes UDVP
Las tasas de seropositividad para VHB (anti-HBc total) y VHC
(anti-VHC) en individuos UDVP no seleccionados superan, en nuestro país,
el 80%. Entre los individuos UDVP crónicamente infectados por
VHB (positivos para HBsAg), la seropositividad para VHD (anti-VHD
total) se aproxima, asimismo, a dicho porcentaje. Así, es
frecuente que estos pacientes se hallen crónicamente infectados
por uno o más de dichos agentes en el momento de sufrir un
episodio de hepatitis aguda, resultando imposible en la práctica
precisar su etiología. En la mayoría de los casos, sólo
un conocimiento preciso del estado inmunitario del paciente para estos
agentes previo a la presentación del episodio de hepatitis
aguda puede permitir una interpretación de la serología
ajustada a la realidad, de acuerdo a los criterios generales de
interpretación antes expuestos. Por lo demás, no parece
que la coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) modifique, en general y significativamente, la dinámica
de aparición de marcadores de infección por virus
causantes de hepatitis, por lo que no se suelen encontrar dificultades
especiales por esta causa.
5.1.4 Marcadores adicionales
en la hepatitis aguda no-A, no-B, no-C
Una vez descartados los agentes anteriormente expuestos, se
recomienda investigar la posibilidad de que el episodio de hepatitis
aguda responda a infección primaria por citomegalovirus (CMV),
virus de Epstein-Barr (VEB) o Coxiella burnetii, determinando
los siguientes marcadores en suero: anti-CMV IgM (diagnóstico
de primoinfección por CMV); IgM frente al antígeno de la
cápside del VEB (anti-VCA IgM, diagnóstico de
primoinfección por VEB); IgM frente al antígeno fase II
de Coxiella burnetii o titulación de anticuerpos frente
a dicho antígeno por fijación del complemento (títulos
1:128 indican infección aguda). El perfil bioquímico hepático
de la hepatitis aguda por estos agentes también suele ser
diferente al de los virus de la hepatitis.
En pacientes con antecedentes recientes de viaje a
una región de alta endemia para el VHE, se deberá
estudiar la presencia de anti-VHE IgM o IgG en dos muestras de suero
tomadas en el momento del ingreso y dos semanas después,
buscando presencia de IgM específica y, especialmente, de
seroconversión para anti-VHE IgG. En función de los
datos que puedan ir generándose en el futuro respecto de la
presencia del VHE en animales de granja en España, la
investigación de estos marcadores habrá o no de
ampliarse a otros casos seleccionados de hepatitis aguda no-A, no-B,
no-C.
En la tabla 1 se presenta un esquema para el diagnóstico
etiológico de la hepatitis aguda.
5.2 HEPATITIS CRÓNICA
En la tabla 2 se presenta un esquema para el diagnóstico
etiológico de la hepatitis crónica.
Tabla 1. Diagnóstico etiológico de
la hepatitis aguda
|
Anti-VHA IgM |
Anti-VHE IgG* |
HBsAg |
Anti-HBc IgM |
Anti-VHD IgM** |
Anti-VHC |
ARN VHCó HCcAg |
Avidez IgG anti-VHC*** |
Hepatitis aguda por |
|
+ |
- |
-/+ |
- |
- |
|
|
|
VHA |
| |
+ |
-/+ |
- |
- |
|
|
|
VHE |
| |
|
+ |
+ |
- |
-/+ |
-/+ |
Alta |
VHB |
| |
|
+ |
+ |
+ |
|
|
|
VHB+VHD |
|
- |
|
+ |
- |
+ |
|
|
|
VHD |
| |
- |
+ |
- |
- |
-/+ |
-/+ |
Alta |
(1) |
| |
|
-/+ |
- |
- |
- |
+ |
|
VHC(2) |
| |
|
-/+ |
- |
- |
+ |
+ |
Baja |
VHC |
| |
|
-/+ |
- |
- |
-/+ |
- |
Alta |
No ABCDE |
* Sólo se debe estudiar en casos con
antecedente epidemiológico que lo justifique.
** Sólo se debe estudiar en pacientes UDVP positivos para
HBsAg.
*** Sólo puede estudiarse en casos positivos para
anti-VHC.
(1): Se confirmará o descartará la infección
aguda por VHB mediante detección de HBeAg y/o ADN VHB y
comprobando seroconversión para anti-VHD IgM y/o total en el
seguimiento.
(2): Como criterio general, se confirmará infección
aguda por VHC comprobando seroconversión para anti-VHC en el
seguimiento. Dada la elevada viremia que es característica del
periodo de ventana de la infección aguda por VHC, los métodos
de detección de ARN VHC y HCcAg pueden utilizarse recíprocamente
para confirmar el resultado en la muestra inicial.
Tabla 2. Diagnóstico etiológico de
la hepatitis crónica y de la hipertransaminasemia persistente
|
HBsAg |
Anti-HBc |
Anti-VHD total* |
Anti-VHC |
Hepatitis crónica por |
|
+ |
+ |
- |
- |
VHB |
|
+ |
- |
VHB+VHD |
|
+ |
+ |
VHB+VHD+VHC |
|
- |
+ |
VHB+VHC |
|
- |
-/+ |
- |
(1) |
|
+ |
VHC (1) |
|
- |
+ |
-/+ |
- |
(2) |
|
+ |
VHC (2) |
|
- |
|
+ |
VHC |
|
- |
Hepatitis No ABCDE |
* Estudiar sólo en pacientes UDVP positivos
para HBsAg.
(1): Estudiar HBeAg y ADN VHB. Si ambos son positivos, indica
infección crónica por VHB en presencia de
inmunotolerancia extrema a la infección. Si son negativos,
proceder según esquema de confirmación, estudio e
interpretación de casos con HBsAg aislado.
(2): Estudiar anti-HBs. Si positivo, indica infección
pasada y resuelta, descartando la infección crónica por
VHB.
Si es negativo, proceder según esquema de estudio e
interpretación de casos con anti-HBc aislado.
5.2.1 Marcadores de rutina
VHB: HBsAg y anti-HBc total.
VHD: anti-VHD total (en pacientes UDVP positivos para HBsAg o
pacientes con una evolución de la infección crónica
por VHB peor de lo esperable).
VHC: anti-VHC y ARN-VHC o HCcAg.
5.2.2 Criterios de
interpretación:
La presencia de HBsAg y anti-HBc total asociada a hepatitis crónica
es diagnóstica de hepatitis B crónica, y se completará
el estudio con el sistema "e": HBeAg-anti HBe. La presencia
adicional de anti-VHD total indica infección crónica
doble por VHB y VHD (en la tabla 3 se presenta un esquema para la
cualificación de la hepatitis B crónica).
La presencia de anti-VHC asociada a hepatitis crónica
es altamente indicativa de hepatitis C crónica, aunque no
permite establecer, en términos
estrictos, un diagnóstico seguro. La detección
de ARN VHC o HCcAg ayuda a establecer el diagnóstico y confirma
infección en curso, aunque un resultado negativo aislado no lo
descarta, ya que la viremia es intermitente en ocasiones. Dado el alto
coste de los métodos de confirmación de anti-VHC y
vistos los altos porcentajes de confirmación que se obtienen en
los pacientes con hepatitis crónica que resultan reactivos para
anti-VHC en las pruebas de cribado, se considera que es suficiente una
confirmación mediante un segundo método de cribado que
utilice antígenos obtenidos por una tecnología diferente
para establecer la presencia de anti-VHC en pacientes con hepatitis crónica
demostrada, e incluso no sería necesario realizar la confirmación
en grupos con alta prevalencia de infección por el VHC. Si el
estudio de anti-VHC se realiza en un paciente en el que sólo se
ha documentado una alteración puntual de la analítica
hepática, sin evidencia de hipertransaminasemia persistente ni
prácticas de riesgo, se deberá acudir al uso de métodos
de confirmación, principalmente de detección del virus,
antes de informar un resultado positivo para anti-VHC (en la tabla 4
se presenta un esquema para la cualificación de la hepatitis C
crónica).
Tabla 3. Cualificación de la hepatitis B
crónica [más de 6 meses con HBsAg (+) y anti-HBc (+)]
|
PERFIL
DE
CUALIFICACIÓN
VHB |
HBeAg |
Anti-HBe |
ADN VHB |
INTERPRETACIÓN |
|
+ |
- |
+ |
Replicación viral |
|
+ |
- |
- |
Ausencia de replicación viral
Posible seroconversión a anti-HBe en poco tiempo |
|
- |
+ |
+* |
Replicación viral
Infección por variante pre-core defectiva
Probabilidad alta de resistencia al tratamiento con interferón |
|
- |
+/- |
- |
Portador asintomático |
|
PERFIL DE
CUALIFICACIÓN
VHD** |
Anti-VHD total |
INTERPRETACIÓN |
|
+ |
Infección crónica por VHD |
|
- |
Ausencia de infección por VHD |
* En algunos pacientes, el nivel bajo de viremia sólo
permite detectar el ADN VHB mediante técnicas de amplificación
(concentraciones de ADN VHB inferiores a 1 pg/ml).
** Sólo recomendado en pacientes UDVP.
Tabla 4. Cualificación de la hepatitis crónica
con anti-VHC (+)
|
Confirmación de anti-VHC*
|
ARN VHC ó HCcAg |
Genotipificación |
INTERPRETACIÓN |
| |
|
Genotipos 1 ó 4
(cualquier genosubtipo) |
Hepatitis C crónica Probabilidad alta de
resistencia al tratamiento |
|
Positiva o indeterminada** |
+ |
Genotipos 5 ó 6 |
Hepatitis C crónica Probabilidad moderada
de resistencia al tratamiento |
| |
|
Genotipos 2 ó 3 |
Hepatitis C crónica Probabilidad baja de
resistencia al tratamiento |
| |
- |
|
Seguimiento *** |
|
Negativa |
- |
|
Hepatitis NANBNC |
|
Indeterminada |
- |
|
Seguimiento *** |
* En la actualidad no se considera necesario salvo
circunstancias excepcionales
** Algunos pacientes muy concretos, en especial los pacientes con
inmunodeficiencias humorales o los que están en hemodiálisis,
pueden desarrollar respuestas parciales de anticuerpos que se traducen
en patrones indeterminados (anti-NS3 ó anti-core) que persisten
en el tiempo. En algunos casos, el anti-VHC puede revertir a negativo
o serlo ya desde el inicio del estudio.
*** Si las pruebas de detección de viremia persisten
negativas durante un seguimiento de un año, el caso quedaría
etiquetado como hepatitis No-A No-B No-C (NANBNC).
5.3 MARCADORES SEROLÓGICOS
DE RESPUESTA A TRATAMIENTOS
5.3.1 Muestra basal:
VHB: HBeAg, anti-HBe, ADN VHB (prueba cuantitativa).
VHD: ADN VHD y anti-VHD total
VHC: ARN VHC cualitativo o cuantitativo o HCcAg y genotipificación
de la cepa.
En el caso del VHC, la conveniencia o necesidad de
realizar pruebas cuantitativas en la muestra basal ha sido una cuestión
controvertida, no sólo por el elevado coste de las pruebas de
cuantificación de ARN, sino también por su limitada
precisión y reproducibilidad. Si se utiliza alguna de estas últimas,
se recomienda que los resultados se expresen como un mero orden de
magnitud, sin precisar la cifra concreta obtenida. En el caso de
realizar detección de HCcAg, aún no es posible precisar
ninguna recomendación bien fundamentada al respecto. No
obstante, algunos estudios sugieren que la discriminación entre
alta y baja carga vírica con vistas al diseño de la
pauta terapéutica se correspondería con concentraciones
de HCcAg mayores o menores que 25 pg/ml, por lo que, quizá,
podría considerarse expresar los resultados respecto de dicho
valor de corte. Los nuevos métodos de PCR en tiempo real
mejorarán sustancialmente el problema, aunque en la actualidad
se acepta mayoritariamente la realización de pruebas
cualitativas de detección de ARN VHC ó HCcAg, acompañadas
de la genotipificación de la cepa como una actitud adecuada con
vistas a la instauración de la terapia y a su seguimiento
posterior.
5.3.2 Marcadores de
respuesta al tratamiento
VHB: Aclaramiento de HBeAg y HBsAg, seroconversión para
anti-HBe y anti-HBs, cuantificación de ADN VHB (en función
de los resultados iniciales) y detección de resistencias en
ausencia de respuesta al tratamiento.
VHD: Aclaramiento de VHD-RNA.
VHC: Aclaramiento total de la viremia (ARN VHC ó HCcAg) o
disminución de la misma en 2 o más órdenes de
magnitud logarítmica (ARN VHC), pero cabe distinguir
actuaciones en función del genotipo infectante y la coinfección
por el VIH.
5.3.2.1 Pacientes infectados
por VHC genotipo 1
Si los pacientes no están infectados por el VIH, se debe
determinar el ARN VHC basal y a las 12 semanas del tratamiento
mediante la misma técnica. La respuesta virológica
precoz se define por la caída en magnitud de la viremia al
menos en 2 log10
o por la ausencia de viremia a las 12 semanas y si no se consigue se
debe suspender el tratamiento. Los pacientes con viremia negativa a
las 12 semanas deben completar 48 semanas de tratamiento. En caso de
no negativizar la viremia pero sí presentar una caída en
la magnitud de la viremia, al menos en 2 log10, se debe determinar la
viremia de nuevo a las 24 semanas y si fuera positiva suspender el
tratamiento. En caso contrario deben completar 48 semanas de
tratamiento.
En pacientes infectados por el VIH la "regla de
las 12 semanas" no está lo suficientemente validada, por
lo que se debe determinar la viremia a las 24 semanas y si es positiva
se debe suspender el tratamiento. En caso contrario se debe completar
48 semanas de tratamiento.
5.3.2.2 Pacientes infectados
por VHC genotipos 2 y 3
En pacientes no infectados por el VIH se suele mantener el
tratamiento durante 24 semanas y al ser esperable una buena respuesta
no existe necesidad de determinar la viremia a las 12 semanas. Si los
pacientes están infectados por el VIH es conveniente determinar
la viremia a las 24 semanas, y si es positiva se debe suspender el
tratamiento. En caso contrario se debe completar 48 semanas de
tratamiento.
En caso de respuesta virológica sostenida,
independientemente del genotipo implicado, se debe confirmar que
tienen viremia negativa a las 24 semanas de haber suspendido el
tratamiento. Posteriormente no es necesario determinar la viremia
salvo que vuelvan a elevarse las transaminasas o exista una nueva
exposición al VHC.
5.4 INTERPRETACIÓN DE
PATRONES ATÍPICOS PARA MARCADORES DE INFECCIÓN POR VHB
5.4.1 Reactividad aislada para anti-HBc
(ausencia de HBsAg y anti-HBs)
Es un patrón frecuente al estudiar individuos con prácticas
de riesgo (10-25%). Este patrón puede responder a reacciones
inespecíficas ligadas a componentes séricos no
identificados sensibles a agentes reductores o, más
frecuentemente, a respuesta inmune incompleta frente a una infección
previa por VHB. Excepcionalmente, puede ser reflejo de una infección
crónica con muy baja o nula expresión de HBsAg, lo que
podría ponerse de manifiesto o descartarse investigando la
presencia del ADN VHB por técnicas de amplificación genómica
cuando el caso lo justifique. La confirmación de especificidad
se puede basar en el estudio de anti-HBe y valorando las características
epidemiológicas y el riesgo a la infección por VHB del
individuo estudiado. Aún así, la positividad aislada de
anti-HBc no garantiza inmunidad a la reinfección, por lo que no
se debe tomar como criterio de exclusión para la vacunación.
5.4.2 Reactividad confirmada
para HBsAg en ausencia de anti-HBc total
Este patrón es poco frecuente, en ocasiones de débil
reactividad y sólo detectable si se utilizan métodos de
detección de HBsAg de sensibilidad inferior a 0,3 ng/ml (0,03
UPE/ml). Puede responder a los siguientes motivos:
- -Momentos muy tempranos de la infección aguda por VHB.
Suele acompañarse de HBeAg, anti-HBc IgM y ADN VHB y se sigue
de seroconversión para anti-HBc total. Excepcionalmente, el
anti-HBc IgM puede ser también negativo, apareciendo más
tarde. Sólo en casos muy raros, el HBeAg y el ADN VHB serán
también negativos.
- -Inmunotolerancia extrema a una infección por una cepa
salvaje de VHB, que determina la ausencia de respuesta inmune
humoral. Se acompaña siempre de presencia de HBeAg y ADN VHB.
Ocurre con cierta frecuencia en individuos infectados "intra útero",
especialmente por cepas de los genotipos B y C, así como en
pacientes con inmunodepresión extrema.
- -Infección crónica por cepas del VHB defectuosas en
la expresión del transactivador de transcripción
(proteína X, HBxAg). La reactividad es débil (puede no
detectarse en ocasiones), persiste en el tiempo y se acompaña
de niveles bajos de ADN VHB, detectables únicamente mediante
PCR. Hasta la fecha, sólo se han descrito algunos casos
asociados a un brote de hipertransaminasemia en un grupo de
pacientes en hemodiálisis.
- -Infección por una hipotética variante del VHB,
conocida como VHB tipo 2 (VHB2), que no presentaría protección
cruzada con las cepas salvajes del VHB. La reactividad es débil
(sólo detectable, en general, por métodos de
sensibilidad inferior a 0,4 ng/ml) y de carácter transitorio,
desapareciendo habitualmente a las 2-3 semanas de seguimiento, sin
originar seroconversión para anti-HBc total ni anti-HBs. El
HBeAg es negativo y, excepcionalmente, puede detectarse ADN VHB a
baja concentración. El fenómeno no es infrecuente y
los pacientes suelen permanecer asintomáticos. Muchos de
estos hallazgos proceden del cribado rutinario de donantes de sangre
y de mujeres embarazadas sanas, acumulándose, a veces, en el
espacio y en el tiempo a modo de brotes autolimitados.
- -Contaminación de la muestra con pequeñas
cantidades del suero de un portador, circunstancia que, salvo
excepciones, no podrá nunca diferenciarse de la anterior
sobre la base de datos objetivos. Si la muestra contaminante es virémica,
el fenómeno puede acompañarse de detección de
niveles bajos de HBeAg y/o ADN VHB.
- -Vacunación frente al VHB dentro de las 3 semanas
anteriores al momento de la toma de la muestra. El patrón de
presencia y evolución de marcadores es idéntico al que
se observa en los dos supuestos anteriores, aunque el antecedente de
vacunación reciente es fácil de obtener e identifica
los casos.
5.4.3 Reactividad aislada
para anti-HBs en individuos no vacunados.
Es un patrón poco frecuente (0,1-0,5%), que no se asocia a
ninguna población definida. Responde en muchos casos a
reacciones inespecíficas, mediadas por una IgM capaz de unirse
al HBsAg. Alternativamente, podría responder a inmunización
por VHB defectuoso (partículas HBsAg) , a infección
antigua con pérdida de anti-HBc o a respuesta inmune incompleta
frente a la infección. Se ha documentado la existencia de
infecciones agudas por VHB en individuos que presentaban este patrón
serológico, por lo que no debe tomarse como base para predecir
la inmunidad a la reinfección.
5.4.4 Coexistencia de HBsAg
y anti-HBs.
Es un patrón relativamente frecuente en pacientes con
hepatitis crónica y en individuos asintomáticos de alto
riesgo, en especial UDVP. La especificidad se confirma mediante los
correspondientes ensayos de neutralización para ambos
marcadores. En pacientes con hepatitis crónica, las
reactividades son fuertes y persistentes, pueden responden a
infecciones sucesivas por cepas de VHB de distinto subtipo, mediadas
por tolerancia inmunológica o debidas a infección por
variantes defectuosas en la expresión del determinante común
"a" del HBsAg. En algunos pacientes en tratamiento
antiviral, puede producirse seroconversión para anti-HBs sin
que se aclare totalmente el HBsAg. En pacientes sin signos de
enfermedad hepática, la reactividad para HBsAg suele ser débil
y transitoria y podría corresponder al fenómeno "VHB2"
en pacientes previamente positivos para anti-HBs. Por último,
en pacientes inmunodeprimidos con marcadores de inmunidad puede
observarse la reaparición del HBsAg con o sin aclaramiento del
anti-HBs, lo que se considera como una reactivación de la
infección. Esta interpretación supone, sin embargo,
asumir la existencia de un fenómeno de latencia que, en el VHB,
no ha sido aún bien caracterizado, aunque estos casos sugieran
que exista.
6.
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN SITUACIONES ESPECIALES
6.1 TRANSMISIÓN VERTICAL
6.1.1 Hepatitis B
La transmisión vertical del VHB de madre portadora de
HBsAg a su hijo recién nacido tiene lugar en más del 80%
de los casos cuando la madre es HBeAg positiva, y en el 20% cuando la
madre es anti-HBe positiva. Los hijos que adquieran la infección
de un modo perinatal presentan un alto riesgo de desarrollar una
infección crónica (>85%). La infección
intrauterina es rara (<5%), si bien parece más frecuente
cuando la madre está infectada por cepas de los genotipos B y
C, como es usual en el Extremo Oriente. En nuestro medio, la transmisión
vertical del VHB es esencialmente perinatal o neonatal. La profilaxis
mediante vacuna e inmunoglobulina posee una eficacia superior al 90%
en la prevención de la infección neonatal y su fracaso
sugiere la existencia de variantes defectuosas en la expresión
del determinante "a" del HBsAg en la madre o bien una
infección "intra útero". La secuenciación
directa de fragmentos de amplificación obtenidos de la región
S del virus detectado en el suero del niño revela fácilmente
su presencia, pero la participación de esas variantes en la
población viral presente en el suero de la madre puede ser muy
baja, por lo que su detección suele requerir la clonación
de los fragmentos y la secuenciación independiente de los
clones.
Existen unas recomendaciones generales de control de
las infecciones en la embarazada que, entre otros temas, tratan del
control de la hepatitis B. Por tanto, se recomienda el seguimiento de
dichas recomendaciones, que se basan en la determinación de
HBsAg. Si al niño se le ha realizado la profilaxis anti-VHB en
las primeras 24 horas después del nacimiento, aunque es
preferible hacerlo en las primeras 12 horas, la protección
conseguida es suficiente en la práctica totalidad de los casos.
El retraso en la realización de la profilaxis aumenta la
probabilidad de infección neonatal. En esos casos, debe
realizarse un control serológico en el niño tres meses
después del nacimiento, determinando los niveles de anti-HBs.
Si el resultado es negativo, se debe realizar la determinación
de HBsAg.
6.1.2 Hepatitis C
La transmisión vertical del VHC es muy infrecuente pero
aumenta de forma significativa cuando la madre portadora sufre una
infección por el VIH no tratada. Considerando, además,
que no pueden aplicarse medidas profilácticas eficaces, no se
recomienda la investigación sistemática de anti-VHC en
las embarazadas sanas. Cuando la infección por VHC en la mujer
embarazada haya sido ya diagnosticada por otras vías, sí
parece conveniente realizar un seguimiento serológico del recién
nacido. El diagnóstico de la infección se realiza, en
ese momento, mediante métodos de detección directa de
virus (ARN VHC o HCcAg). La exclusión definitiva de la infección
neonatal requiere comprobar la ausencia de viremia y la pérdida
de anticuerpos de anti-VHC maternos en el niño.
6.2 CONVIVIENTES DE PACIENTES CON
HEPATITIS
6.2.1 Hepatitis A
Actualmente no parece necesario un control especial de los
mayores de 40 años que convivan con pacientes diagnosticados de
hepatitis A, ya que los estudios seroepidemiológicos muestran
una prevalencia de anticuerpos anti-VHA superior al 90% en este grupo
de edad. Sin embargo, en la actualidad está cambiando el patrón
epidemiológico de infección por este virus en nuestro país
y es de esperar en un futuro cercano la posible afectación de
estos grupos de edad. Sólo en los convivientes que presentasen
manifestaciones clínicas sugerentes de hepatitis se sospecharía
una hepatitis A, siguiéndose en ellos el protocolo general de
diagnóstico de las hepatitis víricas agudas.
6.2.2 Hepatitis B
Los convivientes de individuos infectados por el VHB constituyen
un grupo de alto riesgo para la infección por este agente. Por
ello, es conveniente investigar la existencia de portadores de HBsAg
y, en función de los resultados, continuar con el protocolo
general de diagnóstico de la hepatitis B que implica la
vacunación de los seronegativos.
6.2.3 Hepatitis C
Todo indica que la transmisión intrafamiliar del VHC es
muy infrecuente, por lo que no se considera necesario realizar
estudios sistemáticos entre los convivientes de los portadores
de este agente.
6.3 DONANTES DE SANGRE Y DONANTES
DE ÓRGANOS
Existen protocolos bien establecidos para donantes de sangre u órganos
en los aspectos referidos a las hepatitis víricas que se
escapan a los objetivos de estos procedimientos, en los cuales siempre
están incluidos el VHC y el VHB. Las pruebas a realizar serán
HBsAg, anticuerpos anti-VHC y una prueba de detección directa
de VHC (ARN VHC o HCcAg). La positividad en alguna de estas pruebas
obligará a la aplicación del protocolo general de las
hepatitis víricas antes de poder considerar diagnosticada la
infección, independientemente de lo que las normas específicas
establezcan en cuanto a la retirada de los productos sanguíneos
procedentes de la donación y a la exclusión del donante
como tal. En el caso de que se decida el transplante de un órgano
procedente de un paciente HBsAg positivo a un receptor HBsAg positivo,
es necesario, además, determinar previamente en el donante la
presencia de anticuerpos anti-VHD.
6.4 GRUPOS DE RIESGO
Además de las personas pertenecientes a grupos sociales
con elevada prevalencia de hepatitis víricas o procedentes de
zonas con alta endemicidad (turistas, emigrantes, viajeros, etc.), en
las que se realizarían las pruebas correspondientes a la
hepatitis vírica prevalente, determinadas profesiones,
enfermedades y hábitos o prácticas de vida involucran un
riesgo de infección por alguno o varios de los virus de las
hepatitis superior al de la población general.
6.4.1 Hepatitis A
Existen grupos de riesgo que se han de incluir en programas de
vacunación como manipuladores de alimentos, viajeros a zonas de
alta endemia y cuidadores de centros infantiles, particularmente
aquellas personas recién incorporadas al centro que no la hayan
sufrido previamente. Existen fórmulas para calcular la
rentabilidad del estudio de prevacunación (VHA-IgG) que
dependen del nivel de endemia local, aplicándose en nuestro país
la edad de unos 40 años para realizar dicho estudio. No se
recomienda control postvacunación por la buena respuesta a la
vacuna.
6.4.2 Hepatitis B
Existen grupos de riesgo bien conocidos que deben incluirse en
los programas de vacunación. Las personas con riesgo
ocupacional, como personal sanitario, cuidadores de centros para
disminuidos psíquicos y personal de centros penitenciarios, que
hayan sufrido un accidente de riesgo y que no estuvieran vacunados,
deberán realizarse un control serológico de hepatitis B
(HBsAg), procediéndose a la realización de la profilaxis
específica sin esperar el resultado de las pruebas serológicas.
Si la persona que sufrió el accidente de riesgo resultara ser
HBsAg positiva, se incluiría dentro del protocolo general de
diagnóstico de la hepatitis B. Si, por el contrario, resultara
ser HBsAg negativa, se realizará el control serológico
post-vacunal conforme al protocolo de control de la vacunación.
Si el accidente de riesgo hubiese tenido lugar en una persona
vacunada, se recomienda un control cuantitativo anti-HBs, siempre que
dicho estudio no se hubiera realizado en el último año,
o si el nivel de anti-HBs detectado en el último control
hubiera sido inferior a 100 UI/L. Existe una normativa sobre prevención
de riesgos laborales en la que se indica que cada institución
debe tener protocolos de actuación para estos accidentes.
Con las vacunas utilizadas actualmente se obtiene un
alto porcentaje de respuesta inmunológica, especialmente en
pacientes jóvenes, por lo que tan solo se aconseja la realización
de controles de vacunación en individuos de alto riesgo, en los
que la infección por alguno de estos agentes pudiera ocasionar
un problema grave añadido a su situación particular,
tales como pacientes en hemodiálisis, receptores de
hemoderivados y personal sanitario. Se considera que un individuo está
protegido contra la infección por VHB mientras mantenga niveles
de anti-HBs en suero iguales o superiores a 10 UI/L.
En las situaciones particulares de especial riesgo,
como lo es la hemodiálisis, la realización de controles
anuales de anti-HBs y/o la administración de nuevas dosis de
vacuna si los niveles de anti-HBs son inferiores a 100 UI/L puede ser
una medida a valorar en cada caso. En la población general,
convivientes de portadores crónicos y personas pertenecientes a
grupos con prácticas de riesgo, no se recomienda la realización
de controles serológicos de ningún tipo, ni se
consideran necesarias dosis de refuerzo en aquellos que hayan
respondido a la vacuna.
6.4.3 Hepatitis C
El riesgo de transmisión de la hepatitis C por accidente
de riesgo es bajo, con porcentajes de seroconversión entre un 2
y un 5%. Por ello, es conveniente determinar la presencia de anti-VHC
y realizar pruebas de detección directa de virus (ARN VHC o
HCcAg) en los controles que se realicen inmediatamente después
del accidente, así como al mes y a los tres meses si el primer
control resultó negativo para anti-VHC. El seguimiento a los
seis meses puede realizarse solo con anti-VHC.
6.4.4 Hepatitis B y C
En pacientes sometidos a hemodiálisis o receptores
habituales de sangre o hemoderivados se aconseja el estudio sistemático
y periódico (trimestral) de HBsAg en los pacientes no vacunados
o malos respondedores a vacuna, así como de anti-VHC y ARN VHC
o HCcAg en los caracterizados previamente como seronegativos.
Cualquier grupo de pacientes con prácticas
asociadas a un mayor riesgo de infección por agentes de
transmisión parenteral presentará una elevada
prevalencia de infección por VHD y VHC, en particular los UDVP
y reclusos, lo que aconseja la realización periódica de
pruebas de detección de HBsAg y anti-VHC, y, aún más
importante, la inclusión de los mismos en programas de vacunación
para el VHB. En el caso del VHB, el riesgo elevado de infección
se extiende también a los varones homosexuales y a las personas
sexualmente promiscuas, para las que cabe aplicar las mismas
recomendaciones en lo que atañe a dicho agente.
7.
INFORMACIÓN DE RESULTADOS
El laboratorio de inmunomicrobiología no ha de ser un mero
emisor de datos cuali ó cuantitativos de los ensayos
realizados, sino que ha de emitir un informe que interprete el
conjunto de los mismos, sobre todo cuando los resultados sean dudosos
o atípicos. Para ello, se ha de conocer la situación clínica
del paciente y escoger la explicación más plausible a la
misma. Por ejemplo, un anti-HBc aislado en un niño que ha sido
estudiado para ser o no vacunado frente al VHB es muy probable que
responda a una reactividad inespecífica, mientras que en un
UDVP será, muy probablemente, la expresión de una
respuesta inmune incompleta frente a la infección. Otros
resultados de más fácil interpretación, como una
hepatitis B pasada o una infección aguda, se pueden informar de
un modo sencillo mediante respuestas codificadas, o bien automáticamente
mediante procesos informáticos codificados en función de
los resultados.
8. TÉCNICAS
RÁPIDAS DE DIAGNÓSTICO
En la actualidad se dispone de autoanalizadores u otros aparatos
con un grado de automatización que garantiza obtener resultados
en apenas unas horas desde que se recibe la muestra. Por lo tanto no
es necesario aplicar otro tipo de ensayos de diagnóstico rápido.
9.
PROCEDIMIENTOS NO ACEPTABLES
No se deben aplicar para diagnóstico ensayos "caseros"
que no garanticen la adecuada calidad de los resultados. Se seguirán
las instrucciones del fabricante en los ensayos comerciales y, en caso
contrario, se especificarán los cambios en el procedimiento
normalizado de trabajo y se articulará un control de calidad
adecuado. Tampoco son aceptables los informes que no sean inteligibles
para el clínico o no reflejen claramente el ensayo que se ha
realizado y, a ser posible, la interpretación del mismo.
10.
ESQUEMAS DE DIAGNÓSTICO E INTERPRETACION DE LOS DIFERENTES
MARCADORES DE LAS HEPATITIS VÍRICAS EN LAS SITUACIONES MÁS
FREQUENTES
Los esquemas de diagnóstico e interpretación de los
diferentes marcadores de las hepatitis víricas en las
situaciones mas frecuentes quedan recogidos en las tablas 1, 2, 3 y 4.
- 11. BIBLIOGRAFÍA
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rocedimientos
en Microbiología Clínica