Recomendaciones para la implantación de la normativa de
calidad ISO 15189 en el Laboratorio de Microbiología Clínica:
bacteriología y serología
rocedimientos
en Microbiología Clínica Recomendaciones
de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica
Editores:
Emilia Cercenado y Rafael Cantón
32.
Recomendaciones para la implantación de la normativa de
calidad ISO 15189 en el Laboratorio de Microbiología Clínica:
bacteriología y serología.
2009
Coordinadora:
María
Dolores Rojo Martín
Autores:
Juan
Manuel Aguiar Merino
Emilia
Cercenado Mansilla
Fernando
de Ory Manchón
María
Dolores Rojo Martín
Manuel
de la Rosa Fraile
DOCUMENTO CIENTÍFICO
1. INTRODUCCIÓN.
NORMATIVA APLICABLE
La acreditación es el procedimiento por el cual un
organismo autorizado reconoce formalmente que una entidad o persona es
competente para llevar a cabo unas tareas específicas. Es un
mecanismo transparente para que cualquier organización pueda
demostrar su competencia con respecto a normas y guías
internacionalmente reconocidas y aceptadas. Es una manera segura de
identificar a aquellos que ofrecen sus servicios con una fiabilidad máxima.
En el marco de la asistencia sanitaria existe una apuesta clara por
alcanzar y demostrar la calidad en los servicios prestados. Según
la Comisión Europea es una prioridad garantizar unos servicios de
salud de alta calidad a los ciudadanos europeos. En nuestro país
desde el Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes
de las Comunidades Autónomas se fomenta la evaluación periódica
y externa de la calidad y la seguridad de los centros mediante auditorías
por parte de las instituciones públicas o privadas que garanticen
una evaluación independiente (Ley 16/2003 de Cohesión y
Calidad del Sistema Nacional de Salud).
El reconocimiento formal por una entidad evaluadora, autorizada para
ello, de la aptitud de un laboratorio clínico para realizar un
ensayo o conjunto de ensayos determinados se denomina Acreditación
de un laboratorio. A diferencia de la certificación, que no
presupone la calidad del producto, la acreditación confirma la
competencia técnica y esto lleva implícito haber superado un
listón mínimo de calidad.
En España el organismo evaluador autorizado es la Entidad
Nacional de Acreditación, ENAC, organización declarada
de utilidad pública, independiente y sin ánimo de
lucro, auspiciada y tutelada por la Administración, cuya función
es establecer y mantener el sistema de acreditación a
nivel nacional, de acuerdo a normas internacionales, siguiendo en todo
momento las políticas y recomendaciones establecidas por la Unión
Europea.
Las acreditaciones de ENAC disponen de reconocimiento internacional,
al ser firmante de todos los acuerdos multilaterales de reconocimiento
(MLA) en el seno de EA (European Cooperation for Accreditation),
ILAC (International Laboratories Accreditation Cooperation) e IAF
(International Accreditation Forum).
Actualmente, los laboratorios de Microbiología que deseen
acreditarse deben cumplir los requisitos establecidos en la norma UNE-EN-ISO
15189:2007. "Laboratorios clínicos. Requisitos
particulares para la calidad y la competencia". Esta norma anula y
sustituye a la norma UNE-EN ISO 15189:2003; si bien no se han producido
cambios significativos entre las dos versiones, la norma de 2007 incluye
fundamentalmente modificaciones en la redacción de algunos
apartados y correcciones gramaticales, que no afectan a los requisitos técnicos.
La norma ISO 15189 está basada en las normas ISO/IEC
17025:2005. "Requisitos generales para la competencia de laboratorios
de ensayo y calibración" e ISO 9001:2000. "Sistemas de
Gestión de la calidad. Requisitos".
La implantación de esta norma en los laboratorios de
Microbiología Clínica garantiza que los ensayos acreditados
se lleven a cabo con un alto grado de calidad y que se acompañen de
una mejora en el servicio ofrecido al paciente así como de una
mejora en la sistemática de trabajo, que facilite la labor al
personal del laboratorio. La norma incluye los requisitos de gestión
exigidos por la norma ISO 9001:2000, y además incluye la evaluación
de la competencia técnica del laboratorio, haciendo hincapié
en:
- la cualificación, formación, experiencia y
competencia del personal y definición de responsabilidades,
- instalaciones y condiciones ambientales,
- métodos de ensayo apoyados científicamente o
desarrollados por el laboratorio siempre que sean validados,
- control de datos, equipos y normalización de informes de
resultados,
- participación en programas de intercomparaciones (control de
calidad externo).
Como cualquier documento de este tipo, tras su lectura resulta difícil
incorporar a nuestra práctica diaria conceptos como trazabilidad,
incertidumbre, no conformidad, validación, verificación,
etc. Se hace necesario, por tanto, para aquellos laboratorios que quieran
emprender un proceso de acreditación, un documento o guía
que adapte los requisitos de la norma ISO 15189 a la realidad de los
laboratorios de Microbiología y que se centre en los requerimientos
más importantes y la forma de aplicarlos en el día a día,
siendo éste el objeto del presente documento.
Una vez que un laboratorio de Microbiología Clínica
decide acreditarse, el primer paso es definir el alcance o conjunto de
ensayos para los que se solicita la acreditación y planificar el
proceso con cronograma incluido; a continuación, se debe elaborar
la documentación necesaria (manual de calidad, procedimientos de
gestión, técnicos, etc.), dar la formación necesaria
al personal e implantar el sistema de calidad. Una vez implantado, habrá
que revisar el sistema mediante una auditoría interna y corregir
las desviaciones que se detecten. En este momento, el laboratorio estará
preparado para la auditoría de ENAC, que tiene la última
palabra para reconocer formalmente que el laboratorio es competente para
realizar los ensayos seleccionados.
A continuación se desarrollarán una serie de puntos
intentando seguir esta sucesión de fases del proceso de acreditación,
para entender las actividades a desarrollar en cada una de ellas, dándoles
un enfoque práctico. No se van a tratar todos los puntos de la
norma ISO 15189, sino solamente aquellos que pueden crear más
dificultades a la hora de ponerlos en práctica. En este documento
se hace una aproximación a la acreditación de ensayos de
bacteriología y serología (algunos ensayos de microbiología
molecular, como por ejemplo, la determinación de cargas víricas,
se podrían equiparar a estos últimos). Los requisitos de
gestión se tratarán de manera general, ya que son los mismos
para cualquier laboratorio de Microbiología; los aspectos técnicos
específicos relativos a cada tipo de ensayos (bacteriología
o serología) se tratarán de manera diferenciada en los
apartados donde proceda.
2. DEFINICIÓN DE
ALCANCES
Se denomina alcance de acreditación al conjunto de
ensayos para los que el laboratorio ha demostrado su competencia técnica.
Debe describirse de forma que sea posible establecer de manera precisa y
sin ambigüedades los tipos de ensayos cubiertos por la acreditación
del laboratorio.
2.1. DEFINICIÓN DE ALCANCES EN BACTERIOLOGÍA
2.1.1. Utilización de pruebas
adecuadas para el diagnóstico microbiológico. La
exactitud y el valor clínico de las pruebas que el laboratorio
realiza sobre la muestra clínica y sobre el microorganismo aislado
dependen de la calidad de la muestra, del tipo de pruebas realizadas sobre
la misma y de las técnicas utilizadas para la realización de
las pruebas. Para ello es necesario establecer unas normas que establezcan
lo que es una prueba inadecuada y definir las pruebas adecuadas para tipos
específicos de muestras. Asimismo, se deben especificar los
criterios para realizar una prueba adecuada y proporcionar información
para evitar las deficiencias en la solicitud de pruebas. Por ejemplo, hay
que tener en cuenta que la piuria es un hallazgo importante para solicitar
e interpretar un cultivo de orina; la realización de un urocultivo
sin estudiar la piuria en pacientes con sospecha de infección
urinaria puede comprometer su interpretación. Otro ejemplo de
inadecuada realización de una prueba, debido a su bajo rendimiento,
es la solicitud de coprocultivo y de búsqueda de parásitos
en heces en pacientes que llevan hospitalizados más de 3 días,
así como la no solicitud de toxina de Clostridiumdifficile
en pacientes hospitalizados con diarrea. También es inadecuado
cultivar más de una muestra del mismo origen y obtenida por el
mismo método en el mismo día (con la excepción de
hemocultivos, LCR y heces). Tampoco se deben realizar pruebas microbiológicas
en muestras que son inherentemente de baja calidad y su examen microbiológico
produce una información inútil; tal es el caso de los
cultivos de úlceras de decúbito, lesiones periodontales,
abscesos perirrectales, puntas de sondas de Foley, abscesos pilonidales,
loquios, vómitos, placenta (eliminada por vía vaginal) y el
cultivo de exudados bucales y de contenido intestinal para investigación
de bacterias. En algunas ocasiones se puede almacenar sin procesar una
muestra inadecuada hasta que se notifique este hecho al clínico
responsable del paciente y se tome un acuerdo.
2.1.2. Contenido mínimo de los
estudios bacteriológicos. El alcance de un estudio bacteriológico
se refiere al conjunto de requisitos, en cuanto a tipo de muestras,
estudios a realizar y métodos a emplear, que debe tener dicho
estudio para que su utilización sea adecuada. A continuación
se definen los contenidos mínimos para los estudios bacteriológicos
más frecuentes. Algunos son fáciles de delimitar y se
consideran obligados, mientras que otros pueden considerarse optativos y
podrían ser motivo de opinión entre los profesionales. En
este documento siempre que se refiere a un estudio como optativo se debe
tener en cuenta que el laboratorio debe tener capacidad para poder
realizarlo siempre que sea necesario y que se disponga de datos
complementarios o de la información adecuada referente a las
características del paciente en la solicitud de la prueba. Es
importante aclarar que este documento se centra en los estudios bacteriológicos
y no incluye estudios de otras áreas dentro de la Microbiología
Clínica (Micología, Parasitología, Virología),
del mismo modo que quedan excluidas las técnicas de Micobacteriología.
Sin embargo, el estudio microbiológico de ciertas muestras carece
de sentido si no se realiza un enfoque de los diferentes patógenos
que pueden estar implicados (fúngicos, parasitarios o víricos),
en cuyo caso se hacen las correspondientes excepciones.
2.1.2.1. Orinas
a) Estudios obligados:
- Cultivo cuantitativo, identificación y estudio de
sensibilidad de gramnegativos (enterobacterias, no fermentadores) y
grampositivos (estafilococos, estreptococos, enterococos,
corinebacterias).
- Cultivo cuantitativo de levaduras.
Se debe realizar un sedimento de orina (principalmente para la
determinación de piuria). Si esta prueba no se realiza en el
laboratorio de Microbiología es conveniente indicar al clínico
la necesidad de solicitarlo para evaluar correctamente el resultado del
urocultivo.
b) Estudios optativos:
- Pruebas de cribado (screening de orina) como prueba adicional al
urocultivo.
- Observación microscópica directa (examen en fresco o
tras tinción).
- Pruebas de sensibilidad de levaduras a antifúngicos.
2.1.2.2. Heces
a) Estudios obligados:
- Cultivo en medios adecuados para el aislamiento, identificación
y estudio de sensibilidad de bacterias de los géneros Salmonella,
Shigella, Yersinia, Aeromonas, Vibrio
(incluyendo Vibrio cholerae) y Campylobacter. La
utilización adicional de medios específicos para el
cultivo de Aeromonas, Yersinia y Vibrio solamente se
realizará tras valoración previa de su necesidad en cada
laboratorio o en situaciones en las que se sospeche una epidemia.
- Serotipificación básica de Salmonella y Shigella
(serogrupo).
- Detección de la(s) toxina(s) de Clostridiumdifficile
en heces, o el cultivo de C. difficile con demostración
de la toxigenicidad de las cepas a partir de muestras de heces de
pacientes con gastroenteritis en los que se solicite (principalmente
pacientes hospitalizados).
b) Estudios optativos:
- Detección de cepas deEscherichia coli
diarreagénicas (principalmente de E. coli O157:H7).
- Observación microscópica directa de heces (tinción
de Gram o azul de metileno para observación de leucocitos).
2.1.2.3. Muestras respiratorias y exudado ótico
Exudado faríngeo
a) Estudios obligados: aislamiento e identificación de Streptococcus
pyogenes.
b) Estudios optativos: detección de antígeno de S.
pyogenes, aislamiento e identificación de Streptococcus
del grupo Cy cultivo e identificación de Corynebacterium
diphtheriae bajo solicitud específica.
Exudado nasofaríngeo
a) Estudios obligados: aislamiento e identificación de Bordetella
pertussis o detección mediante PCR.
b) Estudios optativos: detección de antígeno de B.
pertussis mediante inmunofluorescencia directa, estudio de
sensibilidad de B. pertussis en caso de fracaso terapéutico.
Exudado nasal (estudio de portador de Staphylococcus aureus)
a) Estudios obligados: aislamiento e identificación de S.
aureus y estudio de sensibilidad a la meticilina o detección
mediante PCR de S. aureus y de S. aureus resistente a la
meticilina.
b) Estudios optativos: estudio de sensibilidad de S. aureus a
diferentes antimicrobianos.
Muestras de las vías respiratorias inferiores: esputo,
aspirado traqueal, broncoaspirado (BAS), lavado bronco-alveolar (LBA),
cepillado bronquial
a) Estudios obligados:
- Examen microscópico tras tinción de Gram (en el caso
de los esputos servirá como prueba de cribado para la realización
o no realización posterior del cultivo),
- Cultivo semicuantitativo o cuantitativo en medios adecuados para el
aislamiento, identificación y estudio de sensibilidad de: Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus spp.,
bacilos gramnegativos fermentadores y no fermentadores, y otros
grampositivos causantes de neumonía.
- Aislamiento e identificación del género
Legionella si existe sospecha clínica y epidemiológica
(alternativamente se puede realizar la detección de antígeno
de Legionella en orina).
- Aislamiento e identificación del género Nocardia,
si existe sospecha clínica y epidemiológica.
b) Estudios optativos:
- Cultivo de hongos y/o micobacterias si hay sospecha clínica.
- Cultivo de anaerobios en las muestras de cepillado bronquial.
Exudado ótico
a) Estudios obligados:
- Cultivo en medios adecuados para aislamiento e identificación
de bacterias aerobias y anaerobias facultativas.
- Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos siempre que sea clínica
y/o microbiológicamente pertinente.
b) Estudios optativos: cultivo de hongos ante sospecha clínica.
2.1.2.4. Muestras genitales de pacientes con
infecciones de transmisión sexual (ITS) o con otras infecciones
genitales y detección de gestantes portadoras de Streptococcus
agalactiae
Nota: en todos los pacientes con sospecha de infección de
transmisión sexual se debe incluir el estudio de Treponema
pallidum, tanto mediante pruebas serológicas como por
visualización directa en microscopía de campo oscuro si
existe sospecha clínica.
Exudado vaginal (incluye patógenos fúngicos y
parasitarios)
a) Estudios obligados:
- Examen microscópico directo para valoración celular (cluecells), de bacterias y hongos (lactobacilos, levaduras, etc.) y
de parásitos (Trichomonas).
- Cultivo en medios adecuados para el aislamiento e identificación
de levaduras.
- Cultivo en medios adecuados para identificación y estudio de
sensibilidad de Neisseria gonorrhoeae (en niñas).
- En mujeres gestantes: cultivo en medios adecuados para la detección
de portadoras de S. agalactiae. El cultivo vaginal se debe
complementar con la investigación de S. agalactiae en
muestras de exudado rectal.
b) Estudios optativos:
- Pruebas de sensibilidad de S. agalactiae en casos
seleccionados (pacientes alérgicas a los betalactámicos, o
en situaciones clínicas especiales).
- Pruebas de sensibilidad de levaduras en casos seleccionados
(sospecha de resistencia a antifúngicos).
- Cultivo de Gardnerella vaginalis y de otros agentes
causales de vaginosis en medios adecuados.
Exudado de cuello uterino (endocervical)
a) Estudios obligados:
- Cultivo en medios adecuados para la identificación y estudio
de sensibilidad de N. gonorrhoeae.
- Detección de Chlamydia trachomatis mediante cultivo
o detección de antígeno.
b) Estudios optativos:
- Detección de micoplasmas genitales (Ureaplasma
urealyticum / Mycoplasmahominis cuantificados).
- Detección de N. gonorrhoeae y de C. trachomatis
mediante técnicas de amplificación genómica.
Exudado uretral
a) Estudios obligados:
- Cultivo en medios adecuados para la identificación y estudio
de sensibilidad de N. gonorrhoeae.
- Detección de C. trachomatis mediante cultivo o
detección de antígeno.
b) Estudios optativos:
- Detección de micoplasmas genitales (U. urealyticum /
M.hominis cuantificados).
- Detección de N. gonorrhoeae y de C. trachomatis
mediante técnicas de amplificación genómica.
Semen (solamente para diagnóstico de prostatitis y
estudio de infertilidad)
a) Estudios obligados:
- Cultivo en medios adecuados para la identificación y estudio
de sensibilidad de N. gonorrhoeae.
- Detección de C. trachomatis mediante cultivo o
detección de antígeno.
- Detección de micoplasmas genitales (U. urealyticum /
M.hominis cuantificados).
b) Estudios optativos:
- Cultivo cuantitativo en medios habituales para el aislamiento e
identificación de enterobacterias, bacilos gramnegativos no
fermentadores y grampositivos (en caso de sospecha clínica de
prostatitis).
- Detección de N. gonorrhoeae y de C. trachomatis
mediante técnicas de amplificación genómica.
- En el estudio de prostatitis el semen analizado como muestra única
no tiene valor, por lo que su cultivo cuantitativo se debe valorar en
comparación con el cultivo cuantitativo de dos muestras de orina
(pre-masaje prostático y post-masaje prostático).
Exudado rectal
a) Estudios obligados:
- Cultivo en medios adecuados para identificación y estudio de
sensibilidad de N. gonorrhoeae (si se sospecha ITS).
- Cultivo e identificación de S. agalactiae conjuntamente
con el estudio en muestra de exudado vaginal en medios adecuados (en
mujeres gestantes).
b) Estudios optativos: cultivo en medios adecuados para la detección
de portadores de enterobacterias productoras de beta-lactamasas de
espectro extendido, de portadores de enterococos resistentes a vancomicina
y de portadores de Acinetobacter baumannii multirresistente en
situaciones de brotes epidémicos.
2.1.2.5. Líquido cefalorraquídeo
(LCR)
a) Estudios obligados:
- Examen microscópico directo (tinción de Gram) para
observación de celularidad y microorganismos.
- Cultivo en medios adecuados para aislamiento, identificación
y estudio de sensibilidad a antimicrobianos de patógenos meníngeos
habituales (Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae,Listeria monocytogenes, S. agalactiae,
enterobacterias, Cryptococcus y otras levaduras) y de cualquier
otro patógeno grampositivo o gramnegativo no incluido en la
relación anterior y susceptible de producir meningitis.
b) Estudios optativos:
- Detección de antígenos bacterianos de N.
meningititis, S. pneumoniae y H. influenzae.
- Tinta china para visualización de la cápsula de Cryptococcus
spp.
- Realización de pruebas de sensibilidad directa a
antimicrobianos en LCR mediante Etest ante una visualización
positiva en la tinción de Gram.
- Detección de antígenos víricos mediante PCR
ante sospecha clínica.
- Detección de antígenos bacterianos mediante técnicas
de amplificación genómica.
- Cultivo de micobacterias si existe sospecha clínica. Es
inadecuado en muestras con recuentos celulares, glucosa y proteínas
normales.
2.1.2.6. Hemocultivos
La mayoría de los laboratorios de Microbiología
utilizan sistemas automatizados para la realización del
hemocultivo. Cuando el sistema automatizado alerta sobre la positividad
del hemocultivo se realizarán tinciones y subcultivos en medios sólidos
que permitan la detección de cualquier microorganismo susceptible
de producir bacteriemia.
a) Estudios obligados:
- Examen microscópico del hemocultivo (tinción de
Gram).
- Cultivo en medios sólidos para detección de bacterias
aerobias, anaerobias y microaerófilas, y cuando proceda, de
hongos filamentosos y levaduras.
- Realización de antibiograma directo del hemocultivo en
medios adecuados (información preliminar y presuntiva, necesaria
su confirmación con método estándar de
antibiograma).
b) Estudios optativos:
- Detección de antígenos en el hemocultivo mediante técnicas
de aglutinación o de PCR.
- Antibiograma directo de levaduras mediante Etest.
- Pruebas de identificación presuntiva de microorganismos
aerobios directamente del hemocultivo mediante pruebas bioquímicas
o mediante la utilización de medios cromogénicos.
- Pruebas de determinación de sensibilidad de levaduras a
antifúngicos.
2.1.2.7. Puntas de catéteres
intravasculares
a) Estudios obligados: cultivo en agar sangre por procedimientos
semicuantitativos o cuantitativos. La realización de cultivos sin
cuantificar (cultivo del catéter en medio líquido) carece
de valor y es una prueba inadecuada.
b) Estudios optativos: tinción de Gram o de naranja de
acridina.
- Examen microscópico directo (tinción de Gram) para
observación de celularidad y microorganismos.
- Cultivo en medios adecuados para aislamiento e identificación
de bacterias aerobias y anaerobias.
- Estudio de sensibilidad de bacterias aerobias.
b) Estudios optativos:
- Cultivo de hongos y/o micobacterias si hay sospecha clínica.
- Estudio de sensibilidad de bacterias anaerobias y de levaduras.
2.1.2.9. Exudado conjuntival
a) Estudios obligados:
- Cultivo en medios adecuados para aislamiento e identificación
de bacterias aerobias y anaerobias facultativas.
- Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos siempre que sea clínica
y/o microbiológicamente pertinente.
b) Estudios optativos:
- Cultivo en medios específicos para aislamiento e
identificación de N. gonorrhoeae y hongos ante sospecha
clínica.
- Detección directa de antígeno de C. trachomatis
y de N. gonorrhoeae mediante PCR.
2.1.2.10. Miscelánea: abscesos,
colecciones purulentas, úlceras, exudados de heridas superficiales
y profundas, exudados umbilicales, otros exudados.
a) Estudios obligados:
- Examen microscópico directo (tinción de Gram) para
observación de celularidad y microorganismos en muestras
adecuadas.
- Cultivo en medios adecuados para aislamiento e identificación
de bacterias aerobias y anaerobias facultativas.
- Según las diferentes situaciones clínicas se realizará
cultivo e identificación de bacterias anaerobias estrictas.
- Estudio de sensibilidad de bacterias aerobias y anaerobias
facultativas cuando sea clínica y/o microbiológicamente
pertinente.
b) Estudios optativos:
- Cultivo de bacterias anaerobias, hongos y/o micobacterias si hay
sospecha clínica.
- Estudio de sensibilidad de bacterias anaerobias y de sensibilidad
de levaduras.
2.2. DEFINICIÓN DE ALCANCES EN SEROLOGÍA
En relación con los ensayos serológicos, la definición
de los alcances debe incluir de forma clara y concisa los siguientes
aspectos:
2.2.1. Analito objeto del ensayo. Se debe
especificar el analito que se quiere detectar y/o cuantificar. Los ensayos
serológicos pueden tener dos objetivos diferentes: el diagnóstico
de una infección y el establecimiento del estado inmunitario. En
función de cual sea el propósito interesará detectar
anticuerpos totales (IgG+IgM+IgA) o IgG, en el caso de pretender
establecer el estado inmunitario, o IgM, en el caso de pretender realizar
una determinación con fin diagnóstico.
En principio, se puede establecer que las determinaciones realizadas
sobre una única dilución, para el screening o
cribado, generan de forma fiable resultados cualitativos
(positivo/negativo), resultados que deben ser considerados suficientes en
la mayoría de las ocasiones, tanto para el establecimiento del
diagnóstico, en el caso de las determinaciones de IgM, como para el
establecimiento del estado inmunitario, en el caso de las determinaciones
de IgG o de anticuerpos totales. Las determinaciones cuantitativas basadas
en el estudio de una única dilución de la muestra pueden
generar resultados cuantitativos, cuyo significado debe ser previamente
contrastado por el laboratorio. Este tipo de determinaciones son de
aplicación cuando se analizan muestras pareadas de suero, al objeto
de demostrar seroconversión o variaciones significativas en el título
de anticuerpos.
2.2.2. Tipo de muestra sobre la que se van a
realizar las determinaciones. La práctica totalidad de los
ensayos serológicos están diseñados para el estudio
de la presencia de anticuerpos en muestras de suero. Algunos
ensayos son, además, de aplicación a plasma. También
se pueden aplicar a muestras diferentes en la realización de
estudios especiales. Tal es el caso del líquido cefalorraquídeo,
empleado para el establecimiento de la respuesta local de anticuerpos
específicos, como marcador diagnóstico de infecciones del
sistema nervioso central. Otra muestra de utilidad es la saliva,
empleada para el diagnóstico y/o el establecimiento del estado
inmunitario en determinadas situaciones (aquellas en las que se pretendan
hacer estudios reduciendo costes en el proceso de toma de muestra, o para
evitar los rechazos derivados de la extracción de sangre). Una última
muestra es la sangre seca sobre papel de filtro, que permite
reducir costes en la extracción, envío y almacenamiento,
aunque su reconstitución es laboriosa y de difícil
estandardización; resulta de especial utilidad para el diagnóstico
retrospectivo de infecciones congénitas en lactantes, empleando la
muestra tomada al nacimiento para el cribado rutinario de metabolopatías
congénitas.
2.2.3. Metodología empleada. Se
deberá hacer constar claramente la metodología que se
emplea, ya que en función del analito a detectar se aplicarán
técnicas diferentes. En general se puede afirmar que las técnicas
en fase sólida, como son las técnicas inmunoenzimáticas
o de inmunofluorescencia, se aplican para la detección de
anticuerpos específicos de clase IgG, o IgM o IgA, en tanto que las
técnicas en fase líquida, como son la neutralización
o la fijación del complemento, no identifican el isotipo de la
respuesta de los anticuerpos específicos detectados. Se deben
nombrar las técnicas con un nivel de detalle suficiente para que
permita su perfecta identificación. Por ejemplo, para definir la
determinación de anticuerpos frente a citomegalovirus (CMV)
mediante la técnica de ELISA se debe diferenciar específicamente
si es "ELISA indirecto" o "ELISA de captura", puesto
que aunque ambas técnicas están diseñadas para
detectar el mismo analito, son aproximaciones diferentes que pueden
aportar diferentes valores de sensibilidad.
Las técnicas se deben nombrar con denominaciones inequívocas,
aceptadas en la literatura científica en español, y del
mismo modo, los acrónimos empleados deben ser de uso universal.
3. ELABORACIÓN Y
CONTROL DE LA DOCUMENTACIÓN
El conjunto de documentos de un laboratorio donde se describe la
planificación, realización y control de los procesos, ya
sean de tipo organizativo y de gestión o técnicos se
denomina documentación de calidad. Esta documentación debe
adaptarse a las circunstancias de cada laboratorio, ser lo más
simple posible y resultar clara y útil para las personas que tengan
que manejarla.
Según la normativa ISO todo debe realizarse como está
escrito y escribir lo que se hace (si no todo, sí lo que es
relevante para permitir la trazabilidad de los procesos). El laboratorio
debe establecer una sistemática de control de los documentos para:
- Elaborar, revisar y aprobar los documentos antes de su distribución.
- Asegurarse de que las versiones pertinentes de los documentos
aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso.
- Modificar los documentos cuando sea necesario y aprobarlos
nuevamente.
- Asegurarse de que se identifican los cambios y el estado de edición
actual de los documentos.
- Asegurarse de que los documentos permanecen legibles y fácilmente
identificables.
- Prevenir el uso no intencionado de documentos no válidos u
obsoletos
La documentación será elaborada, revisada, aprobada y
modificada, cuando sea necesario, por personas con conocimientos
suficientes respecto al tema desarrollado. Según la naturaleza y
contenido del documento, intervendrán en su elaboración,
revisión y aprobación distintas personas implicadas en el
Sistema de Gestión de Calidad (SGC). Generalmente todos los
documentos deben ser aprobados por el Director del laboratorio (el Jefe
del Servicio o el cargo de mayor responsabilidad del laboratorio). De la
elaboración, revisión y aprobación quedará
constancia en los propios documentos mediante firma y fecha.
Es necesario establecer un sistema de identificación, para que
cada documento se pueda identificar de manera única, y además
del título, sea posible conocer a qué tipo pertenece y su
fecha de revisión y/o edición en vigor, por ejemplo:
PNT-ORI-01-ed04, corresponderá a la 4ª edición del
Procedimiento Normalizado de Trabajo nº 1 de la unidad de orinas;
otra forma de identificarlo sería PNT-ORI-01-0308, que correspondería
al mismo documento, pero en lugar de indicar el número de edición
se hace referencia a la última fecha de revisión, o bien se
pueden indicar ambas cosas (edición y fecha de revisión).
Los documentos deben distribuirse para que estén disponibles
en las áreas donde vayan a ser aplicados, quedando constancia de
las personas a las que se distribuye, ya sea en formato papel o bien
mediante registro del correo electrónico enviado para el caso de
distribución de documentos en formato electrónico "pdf".
Es recomendable hoy en día utilizar las ventajas que ofrece la
informática para evitar acumulación innecesaria de papel. El
receptor del documento debe eliminar, en caso de que existiera, la copia
de la edición anterior del documento que estuviera en su poder.
Se denominan "copias no controladas" de un documento a las
que no se distribuyen de manera oficial, y deben estar identificadas como
"COPIA NO CONTROLADA" y con la fecha de copia.
Cualquier persona del área afectada puede proponer
modificaciones de los documentos al responsable de la elaboración
de los mismos. Cuando se estime que una propuesta es lo suficientemente
importante o que el número de propuestas existentes sobre un
documento es elevado, se elaborará una nueva edición del
mismo; mientras se puede dejar constancia de los cambios pendientes de
incorporar de forma manuscrita en las copias del documento.
Las nuevas ediciones de los documentos deben estar revisadas y
aprobadas por las mismas personas que lo hicieron inicialmente, a menos
que se especifique lo contrario. Siempre que sea posible, en el documento
revisado se incluirá una relación o identificación de
las modificaciones introducidas en el mismo desde la última edición.
Es muy importante que las copias en uso de un determinado documento sean
las de la edición en vigor.
Es conveniente que exista un original de cada documento, archivado
por la persona que se designe; en el caso del formato papel, serían
los documentos firmados, en el caso del formato electrónico es más
complicado establecer la categoría de documento original, aunque se
puede asumir que fueran los archivos en poder de una persona designada,
por ejemplo, el responsable de calidad o el director del laboratorio.
Se deben retirar y archivar los documentos que dejan de estar en
vigor (obsoletos) identificándolos como tales para impedir su
utilización por error.
La documentación de calidad de cualquier laboratorio de
Microbiología que quiera acreditarse debe incluir, además de
otros documentos que el laboratorio estime oportunos, los siguientes:
3.1. MANUAL DE CALIDAD
Es el documento donde se define la sistemática que el
laboratorio va a seguir para dar respuesta a los requisitos, tanto de
gestión como técnicos, de la norma UNE-EN-ISO-15189, siendo
de obligada realización en la implantación de esta norma. En
él se enuncia la política la calidad y se describe el
sistema de gestión de calidad del laboratorio, o lo que es lo
mismo, la estructura, responsabilidades, actividades, recursos y
procedimientos que se han establecido para llevar a cabo la gestión
de calidad. No es necesario definir los procesos de forma precisa ni hacer
descripciones técnicas, aunque es conveniente hacer referencia a
los documentos donde se desarrollan los procedimientos.
El Manual de calidad puede utilizarse para facilitar una panorámica
general o "mapa del SGC" y ha de incluir:
- El alcance del SGC (incluyendo los detalles y la justificación
de cualquier exclusión).
- Las actividades de la organización.
- Una definición de los términos que tengan relevancia
para la organización.
- Pautas de organización y gestión:
- La política de calidad y los objetivos a ella asociados,
junto con el compromiso de la Dirección.
- Una descripción de la organización (estructura,
organigrama del laboratorio y organigrama general en el que se refleje
la posición del laboratorio en la organización superior a
la que pertenece).
- Cómo funciona la documentación.
- Funciones y responsabilidades de los distintos puestos.
- Relaciones internas y externas.
- Formación y cualificación del personal.
- Revisiones y auditorías del sistema.
- Compras y homologación de proveedores.
- Control de no conformidades y acciones de mejora.
- Elaboración de ofertas y revisión del contrato.
- Pautas de tipo técnico:
- Planificación y control del proceso analítico en
Microbiología: fase preanalítica, fase analítica,
fase postanalítica.
- Control de equipos e instalaciones
- Aseguramiento de la calidad
3.2. MANUAL DE EXTRACCIÓN Y TRANSPORTE DE
MUESTRAS
Es un documento básico en cualquier laboratorio, su objetivo
es proporcionar, a los profesionales relacionados con la solicitud de
estudios microbiológicos y con la toma de muestras, los
conocimientos básicos para lograr que la muestra remitida al
laboratorio de Microbiología sea idónea y llegue en las
mejores condiciones posibles. Este manual deberá estar escrito de
forma concisa y clara, y su contenido debe incluir:
- Muestras clínicas y estudios recomendados según síndrome
clínico o infeccioso sospechado.
- Instrucciones sobre métodos adecuados para la recogida,
transporte y conservación de las muestras.
- Información sobre las pruebas empleadas en el laboratorio,
posibles resultados y orientación para la interpretación
de los mismos.
Además es aconsejable informar sobre cómo identificar
las muestras clínicas y cómo cumplimentar las hojas de
petición, así como los criterios de rechazo de muestras que
se siguen en el laboratorio. Debe estar disponible en formato papel o
electrónico en los distintos servicios del hospital y en los
centros periféricos de toma de muestras.
3.3. CARTERA DE SERVICIOS
La Cartera de Servicios es el conjunto de técnicas, tecnologías
o procedimientos mediante los que se hacen efectivas las prestaciones
sanitarias de salud pública (definición del Ministerio de
Salud y Consumo, Real Decreto 1030/2006). Este documento puede tener un
formato simplificado con una simple enumeración de las prestaciones
que se ofertan con o sin información adicional como el tiempo de
respuesta aproximado, el valor o coste de las determinaciones, etc.
Algunos laboratorios prefieren ampliar este contenido incorporando la
información anteriormente enunciada para el Manual de extracción
y transporte de muestras; en este caso sería suficiente la
existencia de un único documento.
3.4. PROCEDIMIENTOS DE
GESTIÓN O PROCEDIMIENTOS GENERALES
Describen la sistemática para realizar procedimientos de tipo
organizativo, por ejemplo: control de la documentación, gestión
de compras, equipos, personal, bioseguridad, eliminación de
residuos, etc. Deben basarse en las recomendaciones hechas por la norma,
en guías o documentos de consenso o en procedimientos previos de la
organización a la que pertenezca el laboratorio.
3.5. PROCEDIMIENTOS NORMALIZADOS DE TRABAJO (PNT)
Son documentos que contienen las instrucciones para la correcta
realización de un ensayo o procedimiento técnico. Debenser conocidos y seguidos por el personal encargado de realizar los
ensayos. Incluirán, como mínimo, los siguientes apartados:
- Propósito del análisis.
- Principio del procedimiento de análisis.
- Muestra y su conservación (recipiente, conservantes,
temperatura, etc.).
- Equipo, reactivos y material necesario.
- Realización detallada del procedimiento.
- Obtención y expresión de los resultados.
- Intervalos de referencia biológicos (si es necesario).
- Validación del procedimiento.
- Control de calidad.
- Documentos de consulta.
- Limitaciones e interferencias.
- Precauciones de seguridad y bioseguridad.
3.6. REGISTROS
Son documentos que proporcionan evidencias objetivas de las
actividades efectuadas o de los resultados obtenidos. La estructura de
estos documentos varía en función de la actividad, proceso o
datos registrados (temperaturas, control de calidad de medios, actas de
reuniones, hojas de trabajo, etc.). Los registros han de ser claros y
estar disponibles para su presentación cuando sea necesario.
Algunos de los registros que se deben mantener por el laboratorio son:
- Hojas de petición.
- Hojas de trabajo cumplimentadas por el personal u hojas de
resultados de sistemas automatizados (sirven para reconstruir el proceso
y asegurar la exactitud del informe final).
- Informes de resultados.
- Documentación de los equipos, incluyendo revisiones.
- Control de calidad interno.
- Control de calidad externo.
- Actas de reuniones.
- Personal: cualificación, competencia, actividades de formación.
- Pedidos, albaranes de recepción de productos.
- Actividades de mejora continua: tratamiento de incidencias y no
conformidades, informes de auditorías, seguimiento de
indicadores, revisiones del sistema por la dirección del
laboratorio.
- Incidentes relacionados con la seguridad.
Los registros deben archivarse físicamente (papel) o informáticamente
durante un periodo que puede ser variable; en este aspecto la norma ISO
15189 no especifica el periodo de retención, en varias guías
internacionales se recomienda dos años para la mayoría de
los registros, excepto:
- Documentación referente a equipos que se mantendrá
durante toda la vida del equipo.
- Registros del personal y seguridad, que se mantendrán cinco
años.
ENAC en el documento "Criterios generales de acreditación
de laboratorios clínicos, Marzo 2008" recomienda archivar
durante cinco años los registros de las actividades de
aseguramiento de la calidad (control de calidad interno y participación
en intercomparaciones) y los informes de laboratorio (no especifica en
formato papel o electrónico); para el resto de los registros
recomienda un periodo mínimo de tres años.
3.7. FORMULARIOS
Son impresos o fichas en formato electrónico con espacios en
blanco para rellenar distintos apartados (por ejemplo, formulario de
petición de estudio microbiológico, formulario para registro
de temperaturas, etc.). Un formulario adecuadamente relleno se convierte
en un registro. Cada formulario debe tener su código de
identificación. Al final de este documento se indican algunos
ejemplos de formularios.
3.8. LISTADO DE DOCUMENTOS
EN VIGOR
Este documento es muy importante para realizar el control de la
documentación del laboratorio, ya que en él se enumeran
todos los documentos actualmente en uso, indicando el código,
nombre del documento, edición en vigor, fecha de aprobación
y la dirección en red de dicho documento, en caso de que se
distribuya informáticamente. Los documentos que se distribuyan en
red estarán en modo "lectura", de manera que sólo
los responsables de su control, tendrán acceso a él en modo "escritura".
4. REQUISITOS DEL ENSAYO O
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
El proceso de realización de un análisis microbiológico
se puede dividir en tres fases: preanalítica (petición
de la prueba, procesamiento de la petición, recogida y transporte
de la muestra y recepción y registro de la muestra en el
laboratorio), analítica (preparación y realización
de la prueba y obtención de los resultados) y postanalítica
(informe de los resultados, interpretación de los mismos,
autorización para entrega y transmisión de los resultados).
El proceso no se considera cerrado hasta que el médico peticionario
recibe el resultado del análisis que solicitó.
4.1. FASE PREANALÍTICA
La fase preanalítica de un análisis microbiológico
incluye algunos aspectos que generalmente no están bajo el control
directo del laboratorio de Microbiología y otros que sí lo
están. Entre los primeros se incluyen los relacionados con la
recogida de las muestras clínicas, la cumplimentación del
volante u hoja de petición y el transporte de las muestras al
laboratorio de Microbiología. Entre los que están bajo el
control directo del laboratorio de Microbiología se incluyen la
recepción de las muestras, los criterios de aceptación o
rechazo, el registro de solicitudes, la preparación de las muestras
y la conservación de las mismas.
Cuando el laboratorio decide no asumir la responsabilidad de la parte
de la fase preanalítica que no controla directamente debe
reflejarlo en los informes de resultados.
En la realización de todo el proceso debe existir una actuación
coordinada entre todos los profesionales sanitarios y no sanitarios que
participan en el mismo, tanto en la asistencia primaria como en la
especializada. Por otra parte, es fundamental que exista un nivel adecuado
de intercambio de información entre los facultativos que solicitan
la realización de pruebas microbiológicas y el microbiólogo.
El laboratorio de Microbiología debe informar a los facultativos
peticionarios sobre las muestras recomendadas según el síndrome
clínico o infección sospechada, métodos de extracción,
transporte, cartera de servicios, etc. Igualmente, la información
clínica al laboratorio de Microbiología es la que permite a éste
aplicar las técnicas diagnósticas disponibles de manera más
eficiente.
La obtención de las muestras se debe realizar por personal
facultativo y de enfermería siguiendo las normas recogidas en el "Manual
de extracción y transporte de muestras" elaborado por los
microbiólogos y que debe entregarse en todos los puntos donde se
realicen tomas de muestras para Microbiología. Es responsabilidad
de los microbiólogos mantener un programa de entrenamiento activo
que describa estas normas y las actualice. La calidad de la recogida de
las muestras se debe vigilar continuamente para identificar oportunidades
de mejora.
4.1.1. Hoja de petición. El
volante de petición de la prueba debe ser sencillo y fácil
de cumplimentar y único para cada muestra. Se pueden solicitar
varias pruebas en la misma muestra y con el mismo volante, pero para ello
es necesario que en el laboratorio de Microbiología se puedan
emitir tantas hojas de trabajo como pruebas solicitadas en la misma
muestra. El volante debe permitir la identificación inequívoca
del paciente, muestra y pruebas solicitadas. Para ello, en este volante se
deberán especificar de forma legible todos los datos de
identificación del paciente con el número de historia clínica,
el tipo de muestra, su método de obtención y la fecha y hora
de recogida, información clínica, el motivo de la petición,
si el paciente tiene antibioterapia previa y precisar el estudio o prueba
solicitada. También en la hoja de petición se debe
identificar el médico que solicita el estudio y el servicio o
unidad al que pertenece. Es conveniente que se incluya un teléfono
con el objeto de informar resultados preliminares precozmente o para
solicitar información adicional en su caso. Las pruebas solicitadas
deben estar incluidas en la cartera de servicios del laboratorio de
Microbiología.
4.1.2. Obtención de muestras. La
obtención de una muestra clínica adecuada y representativa
del proceso infeccioso que se pretende diagnosticar es fundamental para
obtener resultados fiables y con utilidad clínica.
Los profesionales encargados de la extracción y toma de
muestras deben disponer del Manual de extracción y transporte de
muestras elaborado por el Servicio de Microbiología, deben conocer
las normas de seguridad biológica y deben demostrar su competencia
para la realización de esta tarea. Asimismo, deben disponer de los
recipientes adecuados para el transporte de la muestra y de los
contenedores adecuados para eliminación de elementos potencialmente
peligrosos. Las muestras deben presentar un volumen y una calidad
adecuados.
Antes de la extracción o toma de muestra se comprobará
la correspondencia entre la solicitud y la identidad del paciente, se
verificará que el documento de solicitud contiene todos los datos
de identificación y se rechazarán aquellas solicitudes que
no estén debidamente cumplimentadas y que no puedan ser subsanadas
en el momento de la extracción. Posteriormente se registrarán
los datos de identificación de la persona que realiza la extracción
de la muestra, la hora y la fecha de la misma, así como los
incidentes que se hayan producido y se identificarán los
recipientes en el momento de la obtención de la muestra, siguiendo
las normas establecidas en el Manual. Asimismo, el Manual debe establecer
el número de muestras adecuadas para las pruebas solicitadas.
En el caso de que la extracción de muestras se realice en el
laboratorio de Microbiología, éste debe disponer de un área
o consulta destinada a este fin, una sala de espera para los pacientes y
los servicios de higiene correspondientes.
4.1.3. Transporte de muestras. Es
recomendable que exista un sistema unificado de transporte de muestras
entre los puntos de extracción y el laboratorio de Microbiología.
El transporte debe ser lo más rápido posible y si no fuera
así, se deben mantener las condiciones adecuadas de conservación
de las muestras según lo indicado en la cartera de servicios y en
el Manual de extracción y transporte de muestras. En el caso de que
el transporte lo realice un celador, un familiar o el propio paciente, se
les indicarán las normas a seguir durante el mismo.
Hay que tener en cuenta que toda muestra de origen humano es
potencialmente infecciosa y el transporte debe efectuarse de acuerdo a las
normas de bioseguridad establecidas, bien en contenedores herméticos
a temperatura ambiente o en neveras termostatizadas con control de
temperatura con termómetro de máxima y mínima. Es
necesario establecer las normas de actuación en caso de accidente o
avería en el transporte.
Si el transporte de muestras se realiza entre laboratorios se deben
seguir las normas del laboratorio de "destino" y es
responsabilidad del laboratorio de "origen" el cumplimiento de
las normas necesarias para garantizar que la muestra llegue en perfectas
condiciones para su estudio. Si el transporte es del domicilio al centro,
del punto de extracción periférico al laboratorio o si es
intrahospitalario, se deberá controlar la temperatura y el tiempo
de transporte, según se indique en la cartera de servicios. Si se
utiliza un tubo neumático es recomendable llenar los tubos al máximo
y evitar los sistemas con paradas intermedias.
4.1.4. Recepción de muestras.
Criterios de aceptación/rechazo. El laboratorio debe disponer
de un documento donde refleje su sistemática de trabajo en el área
de recepción de muestras y su normativa sobre aceptación y
rechazo de muestras. La revisión de muestras y volantes de petición
en su recepción en el laboratorio la debe realizar exclusivamente
el personal que haya superado el adecuado proceso de cualificación
para realizar esta tarea.
Es aconsejable que diariamente se elabore, en los puntos de extracción,
un registro (hoja de ruta) en el que estén relacionados los
recipientes remitidos por cada solicitud, así como el nombre de la
persona que ha preparado el envío, la hora en que se recoge y quién
realiza el transporte. El transportista debe entregar las muestras y los
volantes de petición en el laboratorio, firmar en la hoja de ruta
(en la que debe constar cualquier incidencia durante el transporte) y
anotar la hora de entrega. Asimismo, deberá obtener una copia de la
hoja de ruta firmada por el responsable de la recepción, en la que
se especificará si se rechaza alguna muestra y la causa. El
responsable de la recepción debe comprobar la entrega de las
muestras y sus correspondientes volantes de solicitud y recoger las
incidencias comunicadas por el transportista. Si la recepción es de
muestras obtenidas en el hospital o entregadas directamente por el
paciente/familiar también se debe comprobar la correspondencia
entre la muestra y la solicitud.
El personal del área de recepción de muestras, debe
comprobar además que la muestra se recibe en condiciones adecuadas
de transporte y conservación, correctamente identificada y que es
idónea para la realización completa de las pruebas
solicitadas.
En el documento sobre recepción y aceptación de
muestras deben establecerse los criterios aplicables y las actuaciones que
se llevarán a cabo para resolver las incidencias que se puedan
presentar. En general, si la muestra se recibe con errores de identificación
se debe contactar con el servicio peticionario; si se recibe derramada o
si el transporte o la conservación son inadecuados se debe
solicitar una nueva muestra. El laboratorio tiene la capacidad de rechazar
una muestra o una solicitud que no cumpla los requisitos de calidad
preanalítica establecidos en su procedimiento de recepción y
aceptación de muestras. En las muestras no aceptables no procede
realizar estudios microbiológicos, excepto en circunstancias
excepcionales como cuando no pueda ser recogida una nueva muestra. En
estos casos, si se procesan, se debe hacer constar en el informe que la
muestra es inadecuada y por qué, y que los resultados deben ser
interpretados con precaución o que pueden no ser válidos.
Las incidencias relacionadas con la recepción de muestras
deben registrarse; en el registro debe figurar la persona del laboratorio
que detecta la incidencia, la muestra implicada, el tipo de incidencia, la
persona con la que se contacta del servicio solicitante y la resolución
de la incidencia.
Ante una solicitud verbal de ampliación de estudios siempre
debe existir la autorización de un facultativo especialista en
microbiología del laboratorio y registrarse la prueba solicitada en
la petición previa, indicando la fecha de la ampliación, así
como el nombre del médico que la solicita.
4.1.5. Preparación de las muestras.
Las muestras y hojas de petición, en primer lugar, se
identificarán con el sistema de numeración disponible en el
laboratorio y a continuación se deben clasificar en función
de la unidad o sección del laboratorio de destino. A continuación
serán sometidas a los procedimientos de preparación previos
a su procesamiento, según la naturaleza de la muestra y estudios
solicitados, siguiendo los procedimientos normalizados de trabajo (PNT)
específicos.
4.1.6. Conservación de las muestras
tras su procesamiento. Las muestras, una vez procesadas, se almacenarán
durante un tiempo que garantice que un problema en el procesamiento o en
la interpretación de los resultados obtenidos pueda ser solucionado
recuperando la muestra para un nuevo procesamiento. También para
poder dar respuesta a una posible solicitud de ampliación de
estudios.
4.2. FASE ANALÍTICA
El laboratorio debe utilizar procedimientos apropiados con eficacia
demostrada para realizar los ensayos. Deben existir unos procedimientos
documentados o Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) con las
instrucciones para la correcta realización de un ensayo o
procedimiento técnico, permitiendo que el personal encargado pueda
realizarlo con la mínima variabilidad posible. Su contenido debe
estar basado en la literatura científica más reciente y en
manuales o guías de reconocido prestigio. Los PNT deben estar
disponibles en el puesto de trabajo, y si se considera necesario, pueden
estar también disponibles instrucciones resumidas, que deben formar
parte del PNT. Los procedimientos descritos en los PNT deben ser revisados
por el responsable técnico de la unidad periódicamente y
cuando sea necesario porque se haya producido algún cambio en la
metodología, equipamiento, etc. Si se producen cambios en un
procedimiento analítico de forma que los resultados o interpretación
sean diferentes este cambio será comunicado por escrito a los
usuarios.
4.2.1. Procedimientos normalizados de
trabajo: PNT. La información que debe aportar un PNT sobre
cualquier ensayo microbiológico debe incluir:
- Propósito y alcance. Especificaciones sobre
el estudio que se va a realizar (por ejemplo, cultivo cuantitativo), a
partir de qué muestras (orinas) y con qué objetivo (diagnóstico
de infección urinaria producida por microorganismos
aerobios/facultativos de crecimiento rápido).
- Principio del procedimiento. Información
acerca del fundamento científico de la metodología empleada,
que debe ser la recomendada para realizar la técnica según
la mejor evidencia científica disponible. En el caso de técnicas
comerciales, como las empleadas en gran medida en los ensayos serológicos
habitualmente disponibles en los laboratorios, se deberán emplear métodos
cuyas características de funcionamiento hayan sido objeto de
evaluación, y recogidas en trabajos científicos. Esta
información debe ser aportada por el fabricante a través de
los manuales de uso correspondientes que serán considerados
documentos de consulta en el PNT. En determinaciones cualitativas es de
especial interés conocer los valores de sensibilidad y de
especificidad, entendidas como la capacidad del ensayo para
identificar adecuadamente las muestras positivas y negativas,
respectivamente. El límite de detección deberá
igualmente estar definido, y, siempre que sea posible, referido a patrones
internacionales de referencia.
- Documentos de consulta. Relación de manuales y guías
que sirven de apoyo al procedimiento.
- Muestra. Es necesario definir para los tipos de
muestra que es aplicable el procedimiento, el método de obtención
aconsejado, volumen necesario, envase o contenedor adecuado, condiciones
de conservación hasta su procesamiento y criterios de rechazo
aplicables, etc. También hay que definir el tiempo que se van a
conservar las muestras y en qué condiciones, tras su procesamiento.
En los ensayos serológicos, que en ocasiones requieren el estudio
simultáneo de muestras para confirmar el diagnóstico, se
considerará especificar el período de tiempo durante el que
va a ser conservada la muestra, a efectos de reensayos, para pruebas
confirmatorias o para ensayos pareados.
En el caso de emplear kits o equipos comerciales se hará
constar el reactivo empleado, así como todos los reactivos no
incluidos en el kit y el material general del laboratorio a
emplear. Deberán constar expresamente las condiciones y lugar de
almacenamiento de los reactivos.
- Equipo y reactivos necesarios. Especificar medios
de cultivo, reactivos, material fungible, material volumétrico,
estufas, microscopios, analizadores y cualquier equipo necesario para la
realización de la técnica. En el caso de que el uso y el
mantenimiento de alguno de estos equipos sea objeto de un PNT se debe
aludir al procedimiento específico; esto puede ser aplicable al uso
de equipamiento volumétrico (pipetas automáticas y
dispensadores automáticos), de estaciones de lavado y de lectores
de placas de ELISA, de procesadores de laboratorio, de microscopios, etc.
En el caso de emplear kits o equipos comerciales se hará
constar el reactivo empleado, así como todos los reactivos no
incluidos en el kit y el material general del laboratorio a emplear. Deberán
constar expresamente las condiciones y lugar de almacenamiento de los
reactivos.
- Desarrollo del ensayo. Se debe disponer de un
protocolo pormenorizado, y asequible al entendimiento de todo el personal
del laboratorio. En el caso de tratarse de ensayos comerciales podría
ser suficiente disponer del procedimiento del ensayo proporcionado por el
fabricante, adaptado, si fuera necesario, a las peculiaridades del
laboratorio.
- Obtención de resultados. En Bacteriología
deben quedar definidos los criterios para interpretar y obtener resultados
de las diferentes técnicas: tinciones, cultivos, técnicas de
detección de antígeno, estudios de sensibilidad a
antimicrobianos, etc. Hay que especificar cómo se van a expresar
los resultados, haciendo una relación de los posibles resultados
cualitativos; en el caso de técnicas cuantitativas o
semicuantitativas se describirán los cálculos necesarios
para obtener los resultados y se especificarán las unidades de
medida.
En las determinaciones serológicas debe quedar claramente
definido el criterio a emplear para el cálculo de resultados,
siendo de especial interés la definición del valor de corte,
así como la definición de la zona gris.
- Interpretación de resultados. Es necesario
predefinir los comentarios que pueden acompañar a los informes para
contribuir a la interpretación de los mismos.
- Control de calidad. En bacteriología, como
parte del programa de control de calidad interno del laboratorio, cuando
sea posible, se podrían incluir controles internos para las técnicas
acreditadas con una periodicidad establecida, por ejemplo, trabajando por
duplicado una misma muestra y comparando la reproducibilidad de los
resultados. En el caso de técnicas comerciales, es conveniente
utilizar de manera reglada los controles que proporcione el kit.
En los ensayos serológicos, los kits comerciales deben
incluir controles suficientes para asegurar su correcto funcionamiento, así
como para el establecimiento del valor de corte o límite de detección,
y/o para el cálculo de resultados. Además, se puede
considerar la inclusión de controles propios del laboratorio, que
permitan valorar la precisión interensayo e intraensayo del método.
- Limitaciones y fuentes de interferencias. En los
estudios bacteriológicos, pueden alterar los resultados del cultivo
los microorganismos saprofitos (piel, tracto respiratorio superior, tracto
gastrointestinal) que pueden estar presentes en las muestras clínicas
y multiplicarse antes del cultivo produciendo resultados erróneos o
impidiendo el desarrollo de los verdaderos patógenos. También
el contacto con antisépticos o desinfectantes y el tratamiento
antimicrobiano previo a la obtención de la muestra puede arruinar
cualquier estudio microbiológico.
Las principales fuentes de interferencias a tener en cuenta en las
determinaciones serológicas son la contaminación, la lipemia
o la hemólisis de la muestra. En lo posible deben descartarse las
muestras que tengan presencia de cualquiera de estos factores de
interferencia. En cualquier caso, y bajo la responsabilidad del
responsable técnico, podrán emitirse los resultados
obtenidos sobre este tipo de muestra en el informe del resultado, haciéndose
mención expresa de las peculiaridades que concurren.
En las determinaciones de IgM realizadas con técnicas
indirectas, la presencia simultánea de IgG específica y de
factor reumatoide puede originar resultados positivos falsos. Se deben
emplear ensayos que eviten esta interferencia, mediante la eliminación
de la IgG de la muestra.
Otra fuente importante de interferencias son las reacciones cruzadas
que existen entre diferentes patógenos, a modo de ejemplo, se
pueden citar las reacciones de Legionella con Campylobacter,
y con otras bacterias, entre Chlamydophila y Chlamydia,
entre los miembros del género Flavivirus (West Nile,
dengue, fiebre amarilla, y encefalitis transmitida por garrapatas), así
como las bien conocidas entre los miembros de la familia Herpesviridae,
que afectan a los virus Epstein-Barr (EBV), CMV y virus herpes 6 por una
parte, y a herpes simple (HSV) 1 y 2 y varicela zóster (VZV), por
otra, así como las producidas entre los miembros del género
Enterovirus.
Las reacciones cruzadas adquieren especial importancia cuando los
analitos que muestran reacción cruzada son indicadores de infección
aguda en cuadros clínicos similares, como ejemplos se pueden citar
el caso de la IgM frente a EBV y CMV, en los síndromes mononucleósicos,
o las determinaciones de IgG frente a HSV y VZV en muestras de LCR, en
casos de infección del sistema nervioso central. En aquellos casos
en que se conozca la existencia de reacciones cruzadas se harán
constar las posibles limitaciones para el ensayo, haciendo alusión
específica a la existencia de procedimientos confirmatorios, si
existen, que permitan la correcta caracterización del caso.
- Posibles fuentes de variabilidad. La calidad y cantidad
adecuadas de las muestras microbiológicas son variables fundamentales
a la hora de obtener resultados fiables. El laboratorio debe decidir la política
que seguirá en cuanto a muestras inadecuadas e informar al peticionario
sobre las características (enviada en contenedor inadecuado, volumen
insuficiente, muestra derramada, etc.), que la hacen no apta para su procesamiento
o que pueden influir en los resultados. Esta información se debe incluir
en el PNT como anotaciones al procedimiento.
También el control de la temperatura en el laboratorio de
Microbiología es de gran importancia ya que se emplean medios de
cultivo, reactivos, discos de antibióticos y kits
comerciales que requieren conservación entre 2 y 8ºC, o
antisueros, algunas tiras de Etest y otros reactivos que se deben
conservar a temperaturas por debajo de -20ºC, o, excepcionalmente, de
-40ºC. Además los distintos estudios se deben realizar a
temperaturas específicas, por ejemplo, un antibiograma se debe
incubar a 35 ± 2ºC y en el caso de las técnicas serológicas,
pueden incluir fases de la reacción a diferentes temperaturas, a
temperatura ambiente, o en estufas o baños, generalmente a 37ºC.
Por estos motivos, el laboratorio debe optimizar el control de las
condiciones de temperatura, tanto ambientales como de los diferentes
equipos que se emplean bien para la conservación de reactivos o
para el desarrollo de ensayos, pudiendo ser objeto de un PNT específico.
Otra fuente de variabilidad se encuentra en los estudios cuya lectura
es visual (tinciones, técnicas de inmunofluorescencia) en los que
puede influir la experiencia y pericia del observador.
En los ensayos que tienen una fase de lavado (tinciones, técnicas
serológicas en fase sólida), un lavado insuficiente puede
proporcionar resultados erróneos, difícilmente
interpretables. Algo similar ocurre con el material volumétrico,
fundamentalmente el empleado para dispensar pequeños volúmenes
de muestras, siendo necesarios sistemas pipeteadores precisos al máximo.
Todos los procesos del ensayo que puedan originar resultados no
reproducibles, o los equipos que puedan estar implicados en su obtención,
deben ser objeto de PNT específicos.
- Responsabilidades. Es necesario definir el grado de
responsabilidad en el desarrollo del procedimiento del personal que
participa en el mismo.
- Precauciones de seguridad. Por último, pero
no menos importante, es obvia la importancia que tiene el uso de buenas prácticas
de laboratorio, especialmente teniendo en cuenta el carácter
potencialmente infeccioso de las muestras clínicas, y de algunos de
los reactivos empleados para su caracterización. Cada laboratorio
debe disponer de un manual de prevención de riesgos, en el que se
recojan las recomendaciones sobre buenas prácticas de laboratorio y
la actuación en caso de incidente relacionado con la seguridad.
- Bibliografía. Todo PNT debe incluir las
referencias bibliográficas actualizadas que sirven de fundamento al
procedimiento concreto.
4.2.2. Validación de métodos.
Se define como la confirmación mediante aporte de pruebas objetivas
de que se han cumplido los requisitos para el uso pretendido o una
aplicación específica (ISO 9000:2005), o lo que es lo mismo,
comprobar que el método es adecuado para el uso específico
previsto.
4.2.2.1. Bacteriología. Los
procedimientos empleados en bacteriología deben estar basados en
manuales reconocidos, publicaciones de prestigio, recomendaciones de
expertos o protocolos nacionales o internacionales, no siendo necesario
realizar la validación de estos métodos.
En el caso de procedimientos desarrollados en el laboratorio sí
es necesario realizar una validación del método:
- en métodos cualitativos, cuando sea aplicable, habría
que determinar la exactitud, sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo, reproducibilidad y límite de
detección.
- en métodos cuantitativos: exactitud, sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo, reproducibilidad y
linealidad (determinación del rango lineal de cuantificación).
4.2.2.2. Serología. Las
condiciones para la validación de ensayos para la determinación
de anticuerpos han sido recientemente revisadas. En las técnicas
comerciales con marcado CE el fabricante es el responsable de la validación,
no obstante, cuando un ensayo se incorpora a la rutina, o cuando se
produzca un cambio en el mismo, es recomendable realizar una verificación
in situ que comprenderá la determinación de la
exactitud (o fidelidad, en la nomenclatura actual), definida como
la conformidad de una cantidad medida de acuerdo con su valor verdadero y
de la precisiónintraensayo e interensayo, definidas como
el nivel de concordancia de los resultados individuales obtenidos con una
muestra en un mismo ensayo o en ensayos diferentes, respectivamente. En el
caso de los ensayos cuantitativos, además debe establecerse la
linealidad.
Cuando se utilicen métodos desarrollados en el laboratorio o
modificaciones sobre métodos comerciales con marca CE es necesario
hacer una validación en el propio laboratorio. La validación
de los ensayos debe contemplar exactitud, precisión,sensibilidad y especificidad (capacidad de identificar
adecuadamente las muestras positivas y negativas, respectivamente), y en
ensayos cuantitativos, además debe establecerse la linealidad.
En todos los casos el laboratorio debe conservar los registros de los
resultados obtenidos.
4.3. FASE POSTANALÍTICA
Una vez obtenidos los resultados del análisis, se inicia la
fase postanalítica que abarca desde la validación técnica
y facultativa de los resultados hasta la gestión de los residuos
pasando por la distribución de informes y el almacenamiento de los
datos. Las tareas que hay que contemplar en esta fase son las siguientes:
- Revisión sistemática de los resultados.
- Validación e interpretación de los resultados.
- Los informes de resultados.
- Información telefónica.
- Modificación de informes.
- Distribución de informes.
- Almacenamiento de las muestras, cuando proceda, y gestión de
los residuos.
Otros aspectos de la fase postanalítica son:
- La gestión de los archivos de las hojas de trabajo (datos
primarios) y de los informes de modo que estén fácilmente
disponibles para permitir una verificación adecuada de la
trazabilidad.
- Asesoramiento postanalítico.
4.3.1. Revisión y validación de
los resultados. El sistema de calidad debe contemplar los dos aspectos
siguientes:
- Verificación de datos primarios. Una vez
introducidos los resultados en la aplicación informática es
necesario revisar los datos primarios u hojas de trabajo con objeto de
garantizar la trascripción correcta de los datos introducidos. Si
la estructura del laboratorio lo permite, es preferible que esta revisión
la efectúe otro técnico o bien el facultativo en el momento
de la validación.
- Validación de los resultados. El facultativo
responsable de la unidad o sección debe revisar en primer lugar la
trascripción de los datos primarios si no ha sido revisada
previamente por un técnico.
En segundo lugar, se deben revisar los resultados de los análisis,
teniendo en cuenta la información clínica. Es en este
momento cuando el facultativo puede realizar una interpretación de
los datos. El ejemplo más evidente de interpretación de los
datos es la lectura interpretada del antibiograma que permite inferir
valores de sensibilidad a antibióticos no incluidos en el
antibiograma o modificar el resultado del antibiograma en relación
con el mecanismo de resistencia deducido.
La interpretación de los datos puede ir acompañada de
los comentarios que se consideren oportunos para hacer más
comprensibles los resultados al médico peticionario. Es necesario
que estos comentarios estén predefinidos con objeto de que puedan
ser evaluados por el auditor. Asimismo, sólo pueden ser realizados
por las personas autorizadas y cualificadas para ello.
Por otro lado, el programa informático de gestión del
laboratorio debe permitir trazar el curso que ha seguido la muestra desde
su recepción en el laboratorio hasta la emisión del informe.
Por ello, debe quedar constancia en la aplicación no solo de quien
ha introducido los datos primarios sino también de quién ha
verificado y ha validado los informes.
Una vez validados los resultados, se genera el informe para ser
distribuido en formato papel o electrónico.
4.3.2. Informes. La emisión de un
informe claro y veraz es la finalidad última del laboratorio.
Pueden ser emitidos en papel o en formato electrónico, siempre que
el laboratorio cumpla los requisitos legales y garantice la
confidencialidad de los resultados.
El laboratorio debe preparar un procedimiento que describa las
diferentes modalidades que utiliza para informar de los resultados.
Se debe establecer un consenso con los médicos peticionarios
respecto a los plazos de entrega, que reflejarán las necesidades clínicas.
Estos plazos de entrega deben ser revisados por la dirección del
laboratorio. Si se produjeran retrasos, habrá que comunicarlo al
personal clínico, cuando puedan repercutir en la asistencia
sanitaria y deberán tomarse las correspondientes acciones
correctivas.
Los informes deben incluir toda la información necesaria para
la correcta interpretación de los resultados. Los contenidos básicos
que deben incluir son los siguientes:
- Identificación completa del laboratorio: deberá
figurar la denominación completa del laboratorio, incluyendo la
institución a la que está adscrito, y es aconsejable
incluir la dirección postal.
- Identificación inequívoca del paciente: nombre, que
debería ir acompañado de un código de identificación
único (por ejemplo, número de historia clínica),
fecha de nacimiento, sexo y localización (habitación,
cama, consulta) o destino del informe.
- Identificación única del informe (número de
informe, código, etc.) con su número de páginas.
- Identificación del médico solicitante.
- Identificación inequívoca de la muestra, el análisis
y cuando sea apropiado el método empleado.
- Fecha de la toma de muestras (y la hora, si resultara posible y
fuera de utilidad).
- Fecha de recepción de la muestra.
- Resultados obtenidos. Se expresarán según lo
establecido en el PNT seguido para realizar la determinación. En
los ensayos serológicos en primer término tiene que
especificarse el marcador analizado seguido de la metodología
empleada. En principio es recomendable que las muestras se informen
cualitativamente (positivo/negativo), haciendo constar, cuando se
disponga, el valor cuantitativo obtenido. Es importante hacer mención
de las unidades en que se expresa el resultado cuantitativo (unidades
internacionales, unidades ELISA, título, índice, o
cualquier otro), así como el límite de detección, o
valor de corte.
- Comentarios. Los resultados podrán ir acompañados de
comentarios sobre las características peculiares de la muestra
que puedan afectar al resultado, por ejemplo, en muestras de mala
calidad (esputos que sean saliva, sueros hemolizados o lipémicos,
etc.) se hará constar mediante un mensaje de precaución,
con una anotación al efecto. Asimismo, el informe puede contener
comentarios sobre las técnicas empleadas (sensibilidad,
especificidad, límites de detección) y sobre la
interpretación de los resultados; por ejemplo, la indicación
de inmunidad ante un hallazgo de positividad de IgG frente a un virus; o
la indicación de infección reciente ante un resultado
positivo de IgM. Si se obtienen resultados en la zona gris, y en función
de lo establecido en el PNT, se considerará la recomendación
de repetir el ensayo en una nueva muestra. Cuando alguna parte de la
fase preanalítica no se haya realizado bajo la responsabilidad
del laboratorio debe indicarse esta circunstancia en el informe.
- Fecha de emisión de los resultados (la trazabilidad del
sistema debe permitir conocer fácilmente la hora aunque no
aparezca en el informe).
- Nombre, cargo y firma de la persona que valida el informe. También
se puede incluir, aunque la norma no lo exige, el horario y teléfonos
de contacto, para el asesoramiento sobre la información contenida
en el informe.
4.3.3. Información telefónica.
Con frecuencia es necesaria una comunicación directa con el médico
peticionario para informar verbalmente un resultado urgente. Asimismo, los
facultativos peticionarios de pruebas microbiológicas también
demandan por teléfono información sobre resultados previos.
La sistemática del laboratorio para gestionar este tipo de
información debe estar muy bien definida para evitar cualquier
error. Esta sistemática debe estar escrita y recoger aspectos tales
como las circunstancias en que se proporciona esta información, las
personas que pueden dar la información así como las que la
pueden recibir. Se debe implantar un registro en el que queden anotados
los aspectos siguientes:
- Nombre del paciente y número de muestra sobre la que se
informa.
- Identificación del médico que solicita y recibe la
información.
- Identificación de la persona del laboratorio que proporciona
la información.
- Información proporcionada.
- Fecha y hora.
Si los resultados se enviaran por fax, se deberá archivar el
acuse de recepción del mismo.
4.3.4. Informes modificados. El
laboratorio debe escribir un procedimiento donde se detalle la sistemática
utilizada para modificar informes ya emitidos. Los puntos que debe
contemplar son los siguientes:
- Causas que pueden provocar una modificación de un informe.
- Personas autorizadas a modificar informes.
- Sistemática seguida para realizar la modificación.
- Trazabilidad del sistema que debe permitir saber quién y cuándo
realiza las modificaciones.
- Archivo de los informes modificados y originales.
En el informe debe constar claramente que se trata de un informe
modificado y que sustituye a uno anterior. Debe incluir asimismo el número
del informe modificado y la fecha de su emisión.
4.3.5. Distribución y archivo de
informes. Es responsabilidad del laboratorio controlar la distribución
de los informes validados ya sea en papel o por vía informática.
Deben ser archivados de acuerdo al protocolo diseñado por el
laboratorio. En general, se considera aceptable un archivo por un periodo
mínimo de 5 años. Todos los archivos informáticos
deben estar protegidos convenientemente para asegurar la confidencialidad.
El sistema permitirá la verificación de la trazabilidad,
debe estar protegido frente a posibles fraudes o falsificaciones y frente
a accidentes como incendios o inundaciones.
4.3.6. Almacenamiento de muestras y gestión
de residuos. El almacenamiento de las muestras tras el proceso analítico,
cuando el laboratorio lo considere necesario, debe estar descrito en un
procedimiento donde se detallará en qué condiciones se
almacenan las mismas y durante cuanto tiempo. Para ello, deben tenerse en
cuenta las opiniones de los médicos peticionarios, las características
de las muestras y la normativa vigente.
La eliminación de las muestras y residuos generados en su
procesamiento debe efectuarse según regulaciones y normativas
locales y nacionales. Este aspecto está ya tratado en el "Procedimiento
en Microbiología Clínica nº 10. Seguridad en el
laboratorio de Microbiología Clínica" de la SEIMC.
5. ASEGURAMIENTO DE LA
CALIDAD: CONTROL DE CALIDAD INTERNO
El laboratorio debe disponer de un programa de control de calidad
interno para verificar que se consigue la calidad prevista en los
resultados. Este programa debe reflejarse en un documento donde queden
recogidas las actividades que se van a realizar, la frecuencia de las
mismas y las responsabilidades del personal en este tema.
Cuando en cualquier procedimiento de control de calidad interno se
detecte algún resultado anómalo, habrá que investigar
cuál ha sido la causa, examinando retrospectivamente el ensayo, y
una vez determinada ésta, hay que llevar a cabo las acciones
correctoras pertinentes para eliminar la fuente de error, así como
las acciones preventivas para que no vuelva a ocurrir.
Todos los procedimientos y técnicas de control de calidad que
se lleven a cabo deben quedar registrados de manera detallada, con los
correspondientes resultados e indicando la persona que las ha llevado a
cabo; en caso de detectarse alguna incidencia, también quedará
registrada, así como las posibles acciones correctivas realizadas.
5.1. BACTERIOLOGÍA
El laboratorio de Microbiología debe asegurarse del adecuado
funcionamiento de los medios de cultivo y reactivos antes de usarlos,
tanto si son comerciales como preparados en el laboratorio.
5.1.1. Medios de cultivo. Los medios de
cultivo deben estar sometidos a un proceso de control de calidad interno
que asegure que son estériles, que permiten el crecimiento de
microorganismos específicos y/o inhiben el crecimiento de otros y
que proporcionan una adecuada respuesta bioquímica.
5.1.1.1. Medios de cultivo comerciales.
Es recomendable que sean proporcionados por fabricantes certificados. En
cada envío, el fabricante debe aportar información sobre: el
nombre del medio, número de lote, cantidad enviada y fecha de
caducidad. Además, para cada lote de medio debe facilitar un
certificado del control de calidad en el que se especifican las
condiciones de conservación, control de esterilidad, criterios de
aceptabilidad, control del funcionamiento indicando las cepas utilizadas,
fecha de emisión y firma del responsable del laboratorio
fabricante.
Antes de introducir un nuevo medio en el laboratorio, debe ser
validado con cepas de referencia; este procedimiento debe repetirse
siempre que el fabricante indique que las características del medio
han cambiado o que se detecte alguna deficiencia en el uso rutinario.
Tras la recepción de los medios en el laboratorio y antes de
usarlos, hay que comprobar las características físicas
(color, precipitados, placas rotas, excesivo número de burbujas,
crecimiento de colonias, etc.) y se debe documentar cualquier anomalía
detectada. El control de calidad se completa con el estudio de la
esterilidad y la comprobación del crecimiento de microorganismos
específicos y/o inhibición de otros, o bien producción
de reacciones bioquímicas o morfologías típicas de
los microorganismos ensayados.
Según los requerimientos de control de calidad los medios
comerciales se clasifican en:
- Medios exentos: no requieren que el laboratorio controle su
esterilidad o su adecuado funcionamiento, siempre que el fabricante
aporte las especificaciones de calidad correspondientes.
- Medios no exentos: el usuario debe comprobar su esterilidad y
funcionamiento, ya que puede variar en función del lote.
El documento del NCCLS (ahora CLSI) M22-A3 "Quality Control for
Commercially Prepared Microbiological Culture Media; Approved
Standard-Third Edition" proporciona una relación detallada de
medios exentos y no exentos (ver Tabla 1B del documento citado). Algunos
de los medios recogidos como exentos son:
- Agar
sangre (no selectivo)
- Agar
Salmonella- Shigella (SS)
- Agar
chocolate
- Caldo
Selenito o caldo GN
- Caldo
tioglicolato
- Agar
CLED
- Caldo
BHI o TSB
- Agar
Levine o Agar EMB
-
Medios de hemocultivo
- Agar
MacConkey
- Agar
sangre colistina nalidíxico
- Agar
para Legionella CYE/BCY
- Agar
manitol-sal
- Agar
Brucella
- Agar
alcohol fenil etílico
- Agar
yema de huevo
- Agar
selectivo para enterococo
- Agar
sangre lacada con kanamicina
- Agar
TCBS
- Agar
Sabouraud dextrosa
- Agar
Hektoen
- Agar
cornmeal
- Agar
XLD
-
Lowenstein-Jensen
- Agar
CIN
- Agar
Middlebrook
Entre los medios no exentos se encuentran el agar Mueller-Hinton,
los medios selectivos para cultivo de Neisseria spp. y Campylobacter
spp., entre otros. El laboratorio debe repetir el control de esterilidad y
funcionamiento en estos medios y en cualquiera de los relacionados
anteriormente que demuestren alguna deficiencia en la recepción o
durante su uso, hasta que el problema quede resuelto. El laboratorio puede
decidir incluir también en el control del funcionamiento a los
medios de cultivo exentos, y según la carga de trabajo, puede
realizarlo únicamente en algunos lotes elegidos aleatoriamente.
Si los medios comercializados proceden de empresas no certificadas
por la norma ISO o no cumplen con las especificaciones de calidad
recomendadas, el usuario debe realizar el control de todos los lotes que
se reciben como si se tratase de medios preparados en el laboratorio. En
el documento titulado "Recomendaciones generales para el control de
calidad interno en Microbiología Clínica" elaborado por
el equipo colaborador del Grupo de Estudio de Gestión en
Microbiología Clínica (GEGMIC) (www.seimc.org/grupos/gegmic
) se detallan todos los aspectos relacionados con los requisitos y
frecuencias del control de calidad interno de medios de cultivo, así
como las cepas de referencia que se deben utilizar para el control de los
medios de cultivo más utilizados (ver anexo 1 del capítulo 2
de este documento).
Cualquier deficiencia en el aspecto físico, esterilidad, no
crecimiento de la cepa deseada, o no inhibición de la cepa no
deseada, será documentada y notificada a los fabricantes para que
emprendan las medidas correctoras.
5.1.1.2. Medios de cultivo preparados en el
laboratorio. Algunos medios de cultivo se preparan en el propio
laboratorio, bien porque es necesario que sean recientes para determinados
cultivos o porque se debe disponer de ellos inmediatamente y no hay tiempo
de solicitarlos a un fabricante. En este caso, hay que controlar el medio
deshidratado, los aditivos que se van a utilizar, el procedimiento de la
elaboración, el envasado, etiquetado y almacenamiento y por último,
comprobar las características físicas, esterilidad y
funcionamiento del medio preparado con cepas de referencia. Todas las
fases del proceso han de estar documentadas en un manual de procedimiento
y debe mantenerse un registro detallado de las mismas.
Los medios deshidratados y aditivos que se utilizan para preparar los
medios deben estar etiquetados con las fechas de caducidad, de recepción
y la fecha en la que se abrieron por primera vez y se deben almacenar en
condiciones adecuadas.
El proceso de elaboración debe quedar registrado, anotando la
identidad de los medios, número de lote o fecha de preparación,
condiciones de almacenamiento, fecha de caducidad y la identidad de la
persona que los ha preparado. Es recomendable que cada placa o tubo
individual vaya identificado con el nombre del medio y número de
lote o fecha de preparación. Si se van a preparar diferentes medios
en el propio laboratorio es conveniente disponer de un sistema automático
de etiquetado. Los tubos o placas preparados se deben almacenar en las
condiciones adecuadas establecidas.
Para realizar el control de calidad del medio una vez preparado, se
seguirá el mismo procedimiento que para los medios comerciales no
exentos.
5.1.2. Reactivos. Se consideran como
tales, entre otros, los colorantes para tinciones, discos con reactivos o
con antimicrobianos, y los kits o sistemas comerciales que
incorporan una variedad de medios, sustancias bioquímicas y
reactivos o cualquier combinación de los mismos.
Para los reactivos preparados en el laboratorio, debe existir una
ficha técnica de elaboración que incluya el control de
esterilidad y de funcionamiento adecuado y un registro en el que se
indique la fecha de preparación, la validación realizada y
las personas responsables. En el caso de preparados comerciales deben
solicitarse al fabricante evidencias de que cumplen criterios de calidad.
Todos los reactivos deben estar etiquetados con su contenido,
concentración, condiciones de conservación, fecha de
preparación o de reconstitución, y fecha de caducidad o
periodo recomendado de almacenamiento, y se deben conservar siguiendo las
recomendaciones de los fabricantes.
Debe existir un documento o ficha para cada reactivo o kit donde
se detallen sus componentes y proporción, la indicación
(ensayo microbiológico para el que se utiliza), los controles que
deben utilizarse y los criterios de aceptabilidad, el plan y frecuencia de
control, las condiciones de conservación, limitaciones de su uso o
de interpretación, descripción del tipo de lectura de los
resultados y método de lectura. En el caso de los kits
comerciales, solamente se podrán utilizar los componentes de uno
con otros si pertenecen al mismo número de lote, salvo
especificaciones concretas del fabricante.
Se deben utilizar cepas de referencia (ver apartado 5.1.3 de este
documento) para el control de todos los reactivos, colorantes para
tinciones y discos. Al menos se debe incluir un microorganismo que
produzca una reacción positiva y otra negativa con cada control. En
el caso de kits comerciales proporcionados por fabricantes que
siguen sistemas de calidad se recomienda al menos un control en la
validación inicial. Nuevamente, en el documento de la SEIMC
anteriormente referido (www.seimc.org/grupos/gegmic)
se indican las cepas de referencia que se deben utilizar para el control
de los reactivos más utilizados (ver anexo 2 del capítulo 2
de este documento).
La frecuencia de control con cepas de referencia depende del tipo de
reactivo, de su estabilidad y de las características intrínsecas
de la reacción. En la tabla 1 se resumen las frecuencias de control
requeridas para algunos de los reactivos más utilizados.
Tabla 1. Frecuencia de
control de los reactivos utilizados con mayor frecuencia en Microbiología
Reactivos
Frecuencia
Colorantes de tinción
Gram
Nuevo lote + semanal
Ácido-alcohol resistencia
Nuevo lote + cada día de uso
Tinciones fluorescentes
Nuevo lote + cada día de uso
Azul de lactofenol
Nuevo lote o cuando se prepare
Tinciones de parasitología
Nuevo lote + una vez cada mes de uso
Reactivos, discos y tiras
Catalasa
Nuevo lote o vial + cada día de
uso
Oxidasa
Nuevo lote o vial + cada día de
uso
Coagulasa
Nuevo lote o vial + cada día de
uso
Bacitracina
Nuevo lote + una vez cada semana de uso
Optoquina
Nuevo lote + una vez cada semana de uso
ONPG
Nuevo lote + una vez cada semana de uso
Factores X, V y XV
Nuevo lote + una vez cada semana de uso
Antisueros
Nuevo vial + una vez cada mes de uso
Detección de antígenos
bacterianos
Nuevo lote o vial + cada día de
uso
Kits comerciales de
identificación
Validación inicial
Sondas de ADN
Nuevo lote o vial + cada día de
uso
5.1.3. Cepas de referencia. Las cepas de
referencia o cepas patrón se definen como microorganismos
procedentes de un cultivo puro, definidos por lo menos al nivel de género
y especie, catalogados y descritos según sus características
y preferiblemente de origen conocido. El laboratorio de Microbiología
debe mantener una colección de microorganismos de referencia para
utilizarlos en la verificación y validación de los medios de
cultivo, reactivos, colorantes para tinción y otras sustancias
bioquímicas y para el control de la exactitud de las pruebas de
sensibilidad a antimicrobianos y de los distintos ensayos microbiológicos.
El laboratorio debe manejar las cepas de referencia siguiendo
procedimientos que aseguren una conservación adecuada, el control
de su pureza y que no hayan perdido sus características. Debe
existir un procedimiento de trabajo escrito para sistematizar el
procesamiento de las cepas de referencia.
5.1.3.1. Obtención de cepas de
referencia. Se pueden obtener:
a) De una colección nacional o internacional reconocida, como
la Colección Española de Cultivos Tipo (CECT;
www.uv.es/cect),
la American Type Culture Collection (ATCC; www.atcc.org),
o la Nacional Collection of Type Cultures (NCTC;
http://cphl.phls.org/uk/divisions/cdmssd/nctc),
entre otras. Estos organismos aportan un certificado de calidad de la
cepa de referencia, que se debe conservar para mantener la trazabilidad
de la misma.
b) De las cepas distribuidas por el Programa de Control de Calidad de
la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica (SEIMC).
c) De casas comerciales, siempre que el laboratorio aporte un
certificado que garantice la autenticidad de la cepa.
Cada vez que se reciba una cepa de referencia debe quedar registrado
el nombre completo y origen de la cepa, organismo suministrador, fecha de
recepción, número de envases recibidos, tipo y lugar de
conservación y firma de la persona que recibe la cepa de
referencia, así como los controles (pureza, pruebas bioquímicas)
realizados.
5.1.3.2. Mantenimiento y utilización
de las cepas de referencia
Las cepas de referencia deben reconstituirse siguiendo las
instrucciones del suministrador.
Las cepas de reserva se obtienen por subcultivo en los medios
adecuados de las cepas de referencia. Las cepas de reserva se pueden
conservar mediante liofilización, en nitrógeno líquido
o congeladas a temperaturas £ -50ºC
en medios con agentes estabilizantes para la congelación, por
ejemplo, caldo de soja tripticasa con glicerol al 10-15% v/v o tubos
comerciales con 20-30 esferas/tubo (permiten tomar una esfera sin
necesidad de descongelar todo el tubo). Según el documento M22-A3
del NCCLS (actualmente CLSI) en estas condiciones pueden mantenerse
indefinidamente y a temperaturas entre –50ºC y –20ºC
se pueden conservar hasta un año. Todos los viales deben
identificarse con el nombre de la cepa, procedencia y fecha de congelación.
Una vez descongeladas las cepas de reserva no se deben volver a congelar
ni a reutilizar.
Las cepas de trabajo se obtienen por subcultivo de las cepas
de reserva, una vez descongeladas, en medios sólidos seleccionados
según el microorganismo. Se conservan a 2-8ºC o a temperatura
ambiente durante un máximo de un mes, siempre que se asegure la
viabilidad de la cepa. De las cepas de trabajo se pueden realizar como máximo
tres subcultivos, siempre que la cepa conserve sus características.
Posteriormente, deben reemplazarse a partir de la cepa de reserva
congelada. Las cepas de trabajo no se deben subcultivar para sustituir a
las cepas de reserva.
Cada vez que se vaya a hacer uso de una cepa de referencia, cepa de
reserva o cepa de trabajo, hay que comprobar, una vez subcultivadas, su
pureza, morfología típica, y si es necesario, las pruebas
bioquímicas características.
Todo el procesamiento debe quedar registrado, detallando las
operaciones realizadas, resultados de los controles, así como las
personas que lo han realizado.
5.1.4. Antibiograma. El aseguramiento de
la calidad del antibiograma es una de las tareas de mayor importancia en
el laboratorio de Microbiología Clínica, ya que existen
multitud de factores que pueden afectar a los resultados de un
antibiograma.
Por ello, es obligatorio realizar estas pruebas siguiendo métodos
normalizados y controlar los siguientes aspectos:
- Control de calidad interno: precisión del procedimiento.
- Calidad de los medios de cultivo.
- Calidad de los reactivos (discos, tiras y antibióticos).
- Control del inóculo.
- Lectura interpretada del antibiograma
a) Control de calidad interno
El control de calidad rutinario del antibiograma sea por difusión
con discos o por cálculo de la concentración mínima
inhibitoria (CMI) está basado en la realización de estas
pruebas en unas condiciones estándar y con la inclusión de
cepas de referencia que, lógicamente, sean genéticamente
estables. Los resultados que se deben esperar en estas pruebas realizadas
con cepas de referencia son conocidos, siendo los mas utilizados los
publicados por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Las cepas que se utilizan con mayor frecuencia, recomendadas por
organismos internacionales como el CLSI, son cepas sensibles. Sin embargo,
con frecuencia hay que utilizar cepas resistentes que pueden ser genéticamente
menos estables. En estos casos es necesario controlar sus mecanismos de
resistencia con periodicidad.
La frecuencia recomendada para realizar las pruebas de control de
calidad es muy alta. De hecho, cuando se pone en marcha la técnica
o si se produce cualquier cambio del procedimiento, la frecuencia debe ser
diaria. Una vez que la técnica es absolutamente exacta y
reproducible, se puede pasar a frecuencia semanal. El CLSI sugiere pasar a
frecuencia semanal solo si no se sobrepasa la cifra de 3 diámetros
de inhibición o de tres valores de CMI incorrectos de cada 30
ensayados. Hay que dejar constancia de estos controles con sus resultados
en un formulario preparado con esa finalidad.
Cualquier diámetro de inhibición o CMI diferente al
valor esperado debe hacer sospechar de una contaminación o de una
mutación. En este último caso se debe reemplazar la cepa de
trabajo por un nuevo subcultivo de la cepa de reserva o de referencia, o
incluso, obtener una nueva cepa de referencia de las colecciones indicadas
en el apartado 5.1.3. Cepas de referencia.
b) Calidad de los medios de cultivo
Los medios utilizados para realizar antibiograma, agar
Mueller-Hinton, Haemophillus Test Medium, etc., son medios no
exentos según el documento M22-A3 del CLSI, por lo tanto, es
necesario controlar cada nuevo lote recibido en el laboratorio con las
cepas de referencia (características físicas, esterilidad,
funcionamiento). Estos ensayos deben incluir los antibióticos que
se utilizan con cada medio. Si los valores obtenidos no son los esperados
hay que revisar los siguientes aspectos:
- Verificar que el resto de los reactivos utilizados (discos y antibióticos)
ya han sido sometidos al correspondiente control de calidad.
- Revisar las características físicas del medio, por
ejemplo, las placas con poco agar, por debajo de 15 ml por placa, es fácil
que provoquen que los halos sean mayores de los debidos, lo contrario
puede suceder con placas de mayor espesor.
c) Control de los discos, tiras y antibióticos
Es necesario controlar cada nuevo lote que se reciba en el
laboratorio. Además, se debe estar alerta a la disminución
de los valores de un único antibiótico incluido en el
antibiograma, ya que indicaría un probable deterioro de un disco o
antibiótico concreto. Otros aspectos que se deben controlar son los
siguientes:
- Temperatura de almacenamiento: debe ser preferentemente a -20ºC,
salvo el cartucho en uso que se almacenará a temperatura de
refrigeración o si así lo aconseja el fabricante.
- Deben estar protegidos de la luz.
- Es recomendable permitir que los reactivos alcancen la temperatura
ambiente antes de utilizarse para evitar condensaciones.
- La fecha de caducidad.
Un caso aparte es el de los discos con inhibidores de beta-lactamasa
que requieren un control específico para detectar el deterioro del
inhibidor. Este deterioro se puede poner de manifiesto utilizando una cepa
patrón de E. coli productora de beta-lactamasa.
d) Control del inóculo
La densidad del inóculo también afecta al rendimiento
del antibiograma. De hecho, los inóculos con mayor carga bacteriana
de la normalizada provocan diámetros de inhibición menores o
CMIs más elevadas de las debidas, ocurriendo lo contrario cuando el
inóculo es demasiado bajo.
En los documentos del CLSI y de otros organismos habitualmente
aparece como inóculo normalizado el equivalente al 0,5 de la escala
de McFarland. Para preparar este inóculo se deben utilizar en la
medida de lo posible métodos perfectamente reproducibles; el más
utilizado es la comparación visual con la escala de turbidez de
McFarland. Sin embargo, existen métodos mucho más exactos
como los basados en la determinación de la absorbancia de la
suspensión bacteriana mediante un espectrofotómetro que, con
un mínimo de entrenamiento, se realiza en poco tiempo y permite
obtener resultados mucho más exactos.
Es recomendable realizar periódicamente, con la frecuencia que
el laboratorio establezca, controles de los inóculos preparados
para llevar a cabo las distintas técnicas de antibiograma; para
ello, se puede realizar un cultivo cuantitativo a partir de la suspensión
bacteriana empleada, y comprobar que el recuento obtenido está
dentro de lo esperado según el microorganismo ensayado y técnica
empleada (normalmente entre 105-108 UFC/ml).
g) Lectura interpretada del antibiograma
La lectura interpretada del antibiograma es una herramienta
extraordinaria para el control de calidad del antibiograma.
El establecimiento de reglas "expertas" para la lectura del
antibiograma no solo permite predecir el fracaso terapéutico en
base a la caracterización de los mecanismos de resistencia sino que
también nos permite detectar la presencia de resultados atípicos.
Estas reglas expertas deben estar recogidas en el procedimiento de trabajo
utilizado para realizar los antibiogramas de modo que se pueda verificar
ante cualquier regla "experta" aplicada en un informe si procede
realmente utilizarla. Asimismo, estas reglas deben someterse a revisiones
periódicas con objeto de que estén permanentemente
actualizadas. Estas actividades de revisión deben quedar
registradas.
Para ello, la validación facultativa de los resultados del
antibiograma está basada, en gran parte, en la ausencia de
resultados atípicos, por ejemplo, no puede ser posible informar una
cepa de S. pyogenes como resistente a la penicilina, ya que hasta
el momento actual esta resistencia no ha sido descrita. La sola presencia
de este fenotipo obligaría a repetir el ensayo y verificar los
controles de calidad realizados a los discos de penicilina.
5.1.5. Sistemas automatizados: sistemas de
identificación y antibiograma. En los últimos años,
la automatización ha irrumpido en los laboratorios de microbiología
simplificando el procesamiento del elevado número de muestras que
se estudian en muchos laboratorios. Al mismo tiempo, se plantean nuevos
retos como el control de calidad de estos equipos.
El control de calidad de los sistemas de identificación y
antibiograma automatizado está basado, como el control de calidad
del antibiograma, en la inclusión de cepas de referencia. Los
aspectos a controlar son muy similares a los ya tratados en el punto
anterior como la precisión del procedimiento, el control del inóculo
y por supuesto la lectura interpretada del antibiograma.
El programa de control es similar al utilizado en el control de
calidad de los antibiogramas. Es decir, con una frecuencia determinada se
inoculan en estos equipos cepas de referencia con perfiles de sensibilidad
conocidos. Como los reactivos (paneles) suelen incluir pocillos para
identificación y pocillos para antibiograma, los controles se
pueden realizar simultáneamente.
Inicialmente, es recomendable realizar controles diarios inoculando
en paralelo las cepas problema y las cepas control. Posteriormente, una
vez demostrada la fiabilidad de los equipos y reactivos (validación
inicial), se podrá optar por realizar controles con una
periodicidad fija o para cada lote nuevo de reactivos. Cuando cambie el
procedimiento, el equipo o el tipo de paneles utilizados, habrá que
realizar una nueva validación.
Se debe demostrar que el sistema automatizado que se emplea es capaz
de identificar correctamente la mayoría de los aislados habituales.
Para ello, el programa de control de un laboratorio de Microbiología
debe contemplar la rotación a lo largo del año de las cepas
de referencia utilizadas.
Esta misma sistemática se aplica a la hora de controlar los
perfiles de sensibilidad. A lo largo del año, se debe incluir el
mayor abanico de espectros de sensibilidad posibles con objeto de
garantizar que el equipo utilizado es capaz de detectarlos.
Todas estas actividades deben quedar registradas de modo que pueda
verificarse fácilmente su trazabilidad: fecha de los controles,
cepas utilizadas, valoración de los resultados, lote de reactivos y
equipos utilizados en el ensayo, etc. Se adjuntará a cada registro
una copia del informe generado por el equipo.
Asimismo, si el sistema incluye reglas expertas, deben ser fácilmente
accesibles y modificables en el programa informático. Estas reglas
están sometidas al mismo programa de revisión que las
utilizadas en los antibiogramas manuales debiendo revisarse periódicamente.
Estas actividades de revisión deben quedar registradas.
5.1.6. Sistemas automatizados: hemocultivos.
El programa de control de calidad de estos equipos debe contemplar dos
aspectos:
- Validación inicial. A la puesta en marcha del equipo
se debe llevar a cabo un pequeño esquema de validación que
consistirá en una verificación, mediante el inóculo
de cepas patrón, del sistema de detección de crecimiento
microbiano que incluyen estos equipos. Se debe preparar un protocolo que
describa estas actividades y los resultados de las mismas. Se dejará
constancia de las cepas y de la densidad del inóculo utilizado.
En definitiva, se trata de poner a prueba los sensores que incluyen
estos equipos por lo que sería conveniente utilizar no solo los
microorganismos aislados habitualmente sino los de lento crecimiento y
los microorganismos fastidiosos.
- Control de los medios de cultivo. Según el documento
del CLSI M22-A3 estos medios de cultivo comerciales están exentos
control de calidad periódico, siempre que el fabricante aporte
evidencias del control realizado. Sin embargo, sí se debe
confirmar su capacidad para permitir el crecimiento de microorganismos
fastidiosos. Como en el caso anterior, se debe preparar un pequeño
protocolo que describa estos controles incluyendo un formulario que se
completará para dejar constancia de estas actividades.
5.2. SEROLOGÍA
El laboratorio de diagnóstico serológico debe tener
establecido un sistema que permita el aseguramiento de la calidad. Así,
se deben establecer unos indicadores de calidad que permitan la
identificación de los errores. Estos indicadores deben incluir
aspectos preanalíticos, analíticos y postanalíticos.
Al igual que sucede en otro tipo de laboratorios, la mayoría de
errores ocurren en las fases pre-analítica y post-analítica.
En la fase preanalítica hay que considerar como
factores importantes la idoneidad de las peticiones analíticas y la
calidad de la muestra (ausencia de hemólisis, contaminación
o lipemia). El transporte no es especialmente crítico para la
realización de estudios serológicos, aunque se debe realizar
en frío y lo más rápidamente posible. Una fuente
importante de error consiste en la identificación de la muestra,
siendo recomendable utilizar sistemas automáticos para el
reconocimiento de las muestras. En cualquier caso, todas las incidencias
en relación con las muestras deben estar adecuadamente registradas.
En la fase postanalítica hay que controlar tres
aspectos: la emisión de resultados, que pueden causar errores en la
transcripción; el tiempo de respuesta, y, muy importante, la
interpretación de los resultados, por lo que debe ser siempre
realizada por personal facultativo especializado.
En lo que se refiere específicamente a la fase analítica
se deben tener en cuenta algunos factores. Se deben emplear siempre
ensayos validados. Los ensayos comerciales con marcado CE han sido
validados por el fabricante, pero antes de incorporarse al laboratorio
deben ser verificadas las características de su funcionamiento. Por
otra parte, los ensayos propios del laboratorio, así como aquellos
con etiquetado CE que se pretenden aplicar para un fin distinto al
establecido por el fabricante, por ejemplo para aplicar a muestra de LCR
un ensayo diseñado para muestra de suero, o para caracterizar la
avidez de IgG en un ensayo diseñado para medir IgG específica,
deben ser objeto de validación por el laboratorio. Para la validación
y para la verificación se deben emplear muestras de resultado
conocido, a ser posible con resultado contrastado en laboratorios de
referencia. Tanto la validación como la verificación de
ensayos se deben llevar a cabo antes de ponerlos en uso para emitir
resultados sobre muestras clínicas.
Para la obtención de resultados fiables, como una norma
general, se debe contemplar la obligatoriedad de seguir rigurosamente las
instrucciones establecidas en el procedimiento. Para el control de calidad
se deben incluir los controles que permitan asegurar que el ensayo ha
funcionado de forma adecuada, y que los resultados obtenidos son
correctos. Así se deben incluir sueros de control positivo (1 o
varios) y suero de control negativo. Igualmente, se deben incluir en lo
posible controles de todos los componentes de la reacción que sean
precisos.
Entre los ensayos comerciales cabe distinguir aquellos que no
permiten manipulación por el operador, realizados en sistemas
cerrados, y aquellos que, aunque pueden ser realizados de forma manual o
de forma automática en procesadores, tienen un alto componente de
manipulación por el operador. El primer tipo de ensayos,
independientemente de que se realicen determinaciones en dispositivos
individuales, o de que se realicen agrupadamente, suele precisar la
calibración del ensayo, que se debe realizar en diferentes
situaciones: al incorporar un nuevo lote, cada cierto período de
tiempo, o al inicio de cada sesión de trabajo. En cualquier caso se
deben seguir rigurosamente los criterios de ensayo de los calibradores, y
de inclusión de sueros de control, establecidos por el fabricante.
Además debe seguirse el protocolo de control del funcionamiento del
equipo, según la programación de mantenimiento indicada por
el fabricante.
Los ensayos comerciales en forma de kit que pueden ser
realizados de forma manual o automática, incluyen controles que
permiten asegurar que cada ensayo ha funcionado de acuerdo con lo
esperado. La mayoría de ensayos comerciales de estas características
se llevan a cabo mediante la técnica de ELISA y la técnica
de inmunofluorescencia indirecta (IFI), aunque con menor frecuencia
utilizan otros formatos de reacción (aglutinación, y otros).
En general contienen sueros de control, incluyendo suero negativo y uno o
varios controles positivos, alguno de los cuales se emplea como
calibrador, bien para establecer el valor de corte, o bien para aplicarlos
en determinaciones cuantitativas. Los valores obtenidos por los sueros de
control siempre deben estar en el rango esperado, establecido por el
fabricante, y recogido generalmente en una hoja de especificaciones técnicas,
o en el propio vial del suero de control. En los ensayos en fase sólida
(ELISA, IFI) se deben incluir pocillos de blanco, para excluir que no hay
unión inespecífica del anticuerpo secundario a la fase sólida,
y controlar la obtención de resultados positivos falsos
generalizados, siendo esta situación de especial importancia para
aquellos marcadores serológicos de alta prevalencia, en los que la
obtención de resultados negativos es poco frecuente.
Por otra parte, los ensayos comerciales modificados para una
aplicación diferente al diseño especificado por el
fabricante, requieren la inclusión de controles específicos
de la nueva aplicación del ensayo: por ejemplo, para ensayos de
avidez de IgG realizados en ensayos de determinación de IgG específica
se deben incluir sueros de control de baja y de alta avidez.
Adicionalmente, se debe considerar la oportunidad de controlar los
ensayos en otras situaciones. Es especialmente importante realizar la
verificación cuando se producen desviaciones sistemáticas en
los resultados obtenidos, bien sea en los valores de los controles o bien
en la proporción de resultados esperados en las muestras
estudiadas.
En cualquier caso el aseguramiento de la calidad en los ensayos serológicos
debe estar basado en el control de todas las actividades que conducen a
emitir resultados por parte de personal responsable adecuadamente
cualificado.
6. ASEGURAMIENTO DE LA
CALIDAD. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO: INTERCOMPARACIONES
La participación en programas de evaluación externa de
la calidad es un elemento fundamental en todo sistema de calidad.
El director del laboratorio debe gestionar la participación
del laboratorio en ejercicios de intercomparación organizados
nacional o internacionalmente y reconocidos oficialmente por servicios de
salud, sociedades científicas, etc., con el fin de contrastar sus
resultados con otros laboratorios de su campo de actividad.
Las muestras del programa de control de calidad externo se deben
analizar dentro de la rutina del laboratorio, como si fueran muestras clínicas,
utilizando las mismas técnicas y realizadas por el personal
habitual que intervendría en el procesamiento de ese tipo de
muestras. En la medida de lo posible, el tratamiento de las muestras
(distribución, preparación, análisis y registro de
resultados) se realizará del mismo modo que para el resto de las
determinaciones efectuadas en el laboratorio.
Las entidades organizadoras de las intercomparaciones asignan a cada
laboratorio una clave con objeto de mantener la confidencialidad en todo
momento. Una vez realizado el control, el laboratorio recibe un informe
con sus resultados y con un resumen y una valoración estadística
de los resultados de los otros laboratorios participantes.
Tras la recepción de los resultados emitidos por el organismo
organizador, deben revisarse los resultados emitidos por el laboratorio,
dejando constancia de las conclusiones obtenidas tras el estudio de los
resultados. Si el resultado obtenido no es el adecuado, hay que analizar
las causas y poner en marcha las acciones correctivas adecuadas, dejando
constancia de todas las actuaciones.
En este caso y siempre que el resultado no sea satisfactorio se
realizarán las siguientes actividades:
- Revisión de los datos primarios.
- Controles realizados (medios de cultivo, temperatura de estufas,
etc.)
- Si no se encuentra la causa, se realizará un control interno
para evaluar si el problema persiste o es imputable a un problema
puntual.
- Se evaluará, durante el periodo comprendido entre la
realización del control interlaboratorio y el primer control
interno posteriormente realizado, el efecto del problema en las muestras
analizadas.
De no existir evaluación de la entidad organizadora, o en caso
de no estar de acuerdo con la misma, el laboratorio dejará
documentado el criterio seguido para realizar su propia evaluación.
Como es lógico, la participación de los laboratorios de
microbiología en estos ejercicios debe cubrir si no toda, sí
la mayor parte de los alcances para los que se desee una acreditación.
Se deben cubrir, por tanto, áreas tan dispares como la microscopía,
el cultivo, la serología, etc. El problema radica en que no hay
ejercicios de intercomparación que cubran todo el espectro de análisis
que un laboratorio de Microbiología puede realizar.
La SEIMC dispone de un sistema de evaluación externa de la
calidad muy completo que abarca todas las áreas del laboratorio clínico.
Sin embargo, el número de controles realizados en alguna de las áreas
es bajo. Por ello, conviene suscribirse a los programas de otros
organismos como el del Colegio de Patólogos Americanos (CAP) o al
programa de aseguramiento externo de la calidad del Reino Unido ("UK-NEQAS:
United Kingdon National External Quality Assessment Schemes").
El CAP (www.cap.org) organiza los mayores programas de intercomparación
para los laboratorios clínicos disponibles hoy en día.
El programa de aseguramiento externo de la calidad del Reino Unido
(www.ukneqas.org.uk/) también es muy completo; incluye, además
de la bacteriología general, pruebas de sensibilidad a antibióticos,
a antifúngicos, virología, análisis parasitológicos,
un amplio espectro de determinaciones de serología, micobacterias y
clamidias.
Entre las tres entidades es muy probable que se pueda disponer de
intercomparaciones suficientes para cubrir adecuadamente el alcance de la
acreditación de un laboratorio de Microbiología. Si ello no
fuera posible, también existe la posibilidad de organizar este
control de calidad externo directamente entre varios laboratorios sin la
participación de entidad organizadora alguna. Para ello, se deben
poner de acuerdo un grupo de laboratorios interesados designando al
coordinador del programa. Posteriormente, con la periodicidad pactada, los
laboratorios participantes se deben turnar en la preparación y
distribución de las muestras objeto de la intercomparación.
El laboratorio debe establecer la sistemática para participar
en estos programas y para la evaluación de los resultados, así
como la gestión y archivo de las acciones correctivas tomadas,
cuando sean necesarias.
7. EQUIPOS
El laboratorio debe contar con los equipos necesarios para la
correcta ejecución de los ensayos y disponer de un inventario
actualizado de los equipos en uso. La calidad de un análisis
microbiológico depende, entre otros factores, del buen uso y
funcionamiento de los equipos.
7.1. CONCEPTOS
A lo largo de este documento se van a emplear una serie de conceptos,
cuya definición es la siguiente:
- Validación: Confirmación a través de
evidencia objetiva (documentos, resultados de las comprobaciones de la
prueba antes de su implantación) de que los requisitos previstos
han sido satisfechos para una aplicación específica. En
referencia a los equipos se refiere al conjunto de operaciones que se
deben realizar a un equipo antes de ponerlo en uso para comprobar su
funcionamiento y conocer sus características que pueden influir
sobre los resultados del ensayo.
- Calibración: Conjunto de operaciones que permiten
establecer, en condiciones específicas, la relación entre
los valores obtenidos por el instrumento o sistema de medida y los valores
correspondientes del mensurando obtenidos mediante un patrón de
referencia que debe tener trazabilidad con patrones nacionales o
internacionales reconocidos. El resultado de una calibración
permite estimar los errores que comete un instrumento en su rango de
medida, pudiendo registrarse en un documento denominado certificado o
informe de calibración. Para los sistemas analíticos
(conjunto de instrumento, método y calibrador) debe aplicarse el
concepto de calibración analítica basada en el uso
de materiales de referencia/calibradores.
- Incertidumbre de medida de un instrumento: Parámetro
asociado al resultado de las sucesivas medidas, que caracteriza la
dispersión de los valores que razonablemente pueden atribuirse al
mensurando (magnitud que se desea medir, por ejemplo, valor real de la
temperatura). El conocimiento de la incertidumbre indica la calidad de una
medición, permitiendo conocer el posible error. Por ejemplo, si en
un termómetro se tiene una incertidumbre de medida de 0,3ºC,
cuando marque una temperatura de 30ºC, hay que tener en cuenta que la
temperatura real puede estar entre 29,7ºC y 30,3ºC.
En general en los laboratorios de microbiología no es
necesario el cálculo de la incertidumbre, a no ser que el organismo
acreditador o el laboratorio considere crítica una medida en un
determinado equipo (por ejemplo, el valor real de la temperatura en un
punto en cámaras o estufas de cultivo grandes, que deben mantenerse
a temperaturas entre 35±2ºC). En el documento técnico
PNT-ACR-01 del presente procedimiento se describe un método para
estimar la incertidumbre de medida de termómetros.
- Caracterización de un equipo: Procedimiento para
conocer la incertidumbre de medida del mismo (por ejemplo, de un termómetro).
Hay que tener en cuenta que al hablar de caracterización, por
ejemplo, de una cámara caliente, se está calculando la
incertidumbre de la medida de temperatura, teniendo en cuenta la
incertidumbre del termómetro que se ha utilizado, la incertidumbre
debida a la posible inestabilidad de la temperatura y la incertidumbre
debida a la diferencia de temperatura en distintos puntos (uniformidad).
- Intervalo de tolerancia: Intervalo de valores en el que
debe encontrarse una magnitud para que se acepte como válida. En
magnitudes críticas para el resultado de un ensayo para conocer si
el valor concreto de una medición está dentro del rango de
tolerancia, hay que tener en cuenta la incertidumbre de medida.
El laboratorio debe establecer los criterios de aceptación de
incertidumbre para un equipo, cuando proceda, según el rango de
tolerancia de medición establecido. Por ejemplo, en el caso de que
en una estufa sea crítico que la temperatura real se mantenga entre
35±2ºC, y si se le permite al termómetro de la misma una
incertidumbre <1ºC, el rango de tolerancia permitido a la estufa
debe ser 35 ± 1ºC (lo que marca el termómetro), ya que si
marcara un valor de 36,5ºC y la incertidumbre del termómetro
fuera de 0,7ºC, se podría tener una temperatura de 37,2ºC,
que estaría fuera del rango 35±2ºC.
Verificación: Confirmación a través de
evidencia objetiva de que los requerimientos para el uso o aplicación
propuestos (comprobados en la validación) se cumplen en el día
a día. Se trata de comprobar que diariamente un equipo cumple con
sus especificaciones, como es el caso de comprobar diariamente la
temperatura de una estufa, el funcionamiento de jarras de anaerobiosis,
etc. En Microbiología, es posible realizar verificaciones biológicas
comprobando el crecimiento de un microorganismo en un ambiente o medio
específico, por ejemplo, un meningococo en una estufa de CO2,
un anaerobio en un sistema para anaerobiosis, etc.
Mantenimiento: Conjunto de operaciones que permiten que un
equipo o sistema de medidas esté en condiciones de uso adecuadas a
su propósito. Puede estar destinado a corregir fallos o averías
una vez producidas y detectadas (mantenimiento correctivo) o a prevenir
fallos, deterioros o potenciales causas de malfuncionamiento
(mantenimiento preventivo).
7.2. CONTROL DE EQUIPOS
El control de los equipos incluye la recepción, puesta en uso
y revisión de los equipos.
7.2.1. Recepción, validación y
puesta en uso de los equipos. Cuando un nuevo equipo se recibe en el
laboratorio hay que comprobar que cumple con lo especificado en el
contrato, solicitud de compra o condiciones explícitas o implícitas
de cesión, además de verificar la documentación que
lo acompañe y su estado. Antes de ponerlo en uso se le realizará
una validación inicial que puede incluir, en caso de ser un
instrumento de medida, su caracterización determinando la
incertidumbre en las medidas (hay que tener en cuenta que la norma ISO
15189 y la documentación de ENAC relacionada se refieren a estos
procedimientos como calibración) y otras características en
las medidas como exactitud, precisión, etc.
Una vez que se haya comprobado el adecuado funcionamiento del equipo,
se autorizará su puesta en servicio.
7.2.2. Expediente e inventario de equipos.
Es necesario identificar los equipos de forma única con un código
siguiendo el sistema que elija el laboratorio y abrir el expediente del
equipo, que no es más que el conjunto de documentación
referente al equipo archivada de manera que esté fácilmente
localizable y sea de fácil manejo. El expediente del equipo debe
contener lo siguiente:
· Ficha de equipo (Anexo 1) con la siguiente información:
- Descripción y código del equipo.
- Localización habitual del equipo.
- Datos del fabricante.
- Fecha de recepción.
- Fecha de puesta en servicio.
- Firma de quien abra la ficha o autorice la puesta en servicio del
equipo.
- Tipo de validación/calibración y verificación
y periodicidad.
- Procedimiento de mantenimiento y periodicidad.
- Precauciones de bioseguridad.
- Ficha histórica donde se describen todas las revisiones
hechas al equipo.
· Documentación del fabricante (manual del equipo).
· Instrucciones de uso y mantenimiento, que deben estar fácilmente
disponibles para el personal del laboratorio autorizado.
· Registros de las revisiones realizadas.
· Instrucciones de uso resumidas, en caso de que existan, que
deben permanecer junto al equipo.
El laboratorio debe disponer de un inventario de equipos, que es un
listado de los equipos actualmente en uso en el laboratorio, el cual debe
estar actualizado y es recomendable que incluya la siguiente información:
- Denominación del equipo, fabricante, número de serie.
- Código de identificación y localización del
equipo.
- Tipo de revisión: validación/calibración/verificación/mantenimiento,
interno o externo.
- Periodicidad.
- Documento de referencia en el que se describen las instrucciones
para la revisión del equipo.
7.2.3. Revisión de equipos. El
laboratorio debe disponer de un programa de validación (o calibración),
verificación y mantenimiento de sus equipos; la frecuencia de cada
procedimiento se establecerá en función del uso, tipo y
funcionamiento previo de los mismos. Cada procedimiento de revisión
debe quedar registrado y los registros mantenerse y estar fácilmente
disponibles durante la vida útil del equipo.
7.2.3.1. Validación (caracterización,
calibración) y verificación. Estarán sometidos a
estos procesos aquellos equipos que puedan influir significativamente en
los resultados de los ensayos. Los equipos utilizados para hacer
mediciones que tengan un efecto significativo en la validez de los
resultados, deben ser caracterizados para conocer sus características
metrológicas (incertidumbre, exactitud, precisión, según
proceda) antes de ponerlos en uso. Posteriormente, los periodos de
validación (o calibración) y/o verificación se
establecen en función de la naturaleza del equipo, condiciones de
uso, historia previa del equipo y recomendaciones del fabricante. Es
aconsejable validar y verificar el funcionamiento de los equipos después
de operaciones de mantenimiento preventivo y correctivo o modificación
del equipo. En la Tabla 2 se indica la frecuencia recomendada para
validación y verificación de algunos equipos de uso en el
laboratorio de Microbiología.
Cuando la validación (calibración) sea realizada por un
laboratorio externo, este tendrá que estar acreditado por ENAC, u
otros firmantes del acuerdo Multilateral de Reconocimiento Mutuo de EA o
ILAC y el certificado proporcionado debe incluir la marca de acreditación
o referencia a su condición de acreditado. Las validaciones y
verificaciones, cuando sea factible, las puede realizar personal del
laboratorio con formación adecuada y siguiendo los procedimientos
que se hayan establecido para cada equipo según sus características.
Es necesario identificar el estado de validación de los
equipos. Una vez validado el equipo se identificará con una
etiqueta, cuando sea posible, en la que quede claro su estado, fecha de
validación y periodo de validez.
7.2.3.2. Mantenimiento. El mantenimiento
de equipos como baños termostáticos, estufas,
refrigeradores, congeladores, cabinas de seguridad biológica, termómetros,
balanzas, material volumétrico, microscopios, etc. consiste en
limpieza, inspección de posibles daños y comprobación
general. La frecuencia de estas operaciones la establecerá el
laboratorio según sus necesidades, tipo y funcionamiento previo del
equipo. En el documento G–ENAC-4. Rev. 3 se establece una frecuencia
orientativa para estas operaciones según el equipo.
En el caso de sistemas automatizados como analizadores de serología,
sistemas de identificación y antibiogramas, hemocultivos, etc.,
debe existir un programa de mantenimiento preventivo que, como mínimo
siga las recomendaciones del fabricante, ajustándose las
operaciones de mantenimiento a lo descrito en el manual del equipo.
Cuando el resultado de la revisión de un equipo no es
satisfactorio, se estudiarán las causas y la incidencia de dicha
circunstancia en las medidas realizadas y se tomarán las acciones
correctoras pertinentes. En el caso de que el equipo quede fuera de uso,
se colocará la etiqueta EQUIPO NO CONFORME o bien será
trasladado a una zona de productos NO CONFORMES.
Tabla 2. Recomendaciones para
validación y verificación de equipos
EQUIPO
VALIDACIÓN*
FRECUENCIA
VERIFICACIÓN
FRECUENCIA
Aparatos de temperatura controlada: cámaras,
estufas, refrigeradores, congeladores, baños, etc.
Caracterización**:
- Uniformidad y estabilidad de la temperatura
- Incertidumbre
Cada 2 años
Temperatura
Diario/en cada uso
Termómetros de referencia
Incertidumbre de medida en su rango de
medida
Cada 5 años
Termómetros de trabajo
Incertidumbre de medida frente a termómetro
de referencia en el rango de temperatura de uso
Anualmente
Estufas de CO2
Calibrar:
Temperatura
Nivel CO2 interno (utilizar aparato medidor de CO2
certificado)
Anualmente
Anualmente o según uso
Temperatura
Nivel CO2 Humedad
Control biológico (Neisseria gonorrhoeae)
Diario
Diario
Semanalmente
Diario o semanal según uso
Balanzas
Incertidumbre de medida
Error máximo permitido
Anualmente
Ajustar cero y comprobar con pesa control
Cada uso
Pesas de referencia
Incertidumbre de medida
Cada 5 años
Autoclaves
Funcionamiento:
- Uniformidad de la temperatura
Tiempo de temperatura máxima
Velocidad del flujo de aire y otras
especificaciones técnicas.
Integridad filtro HEPA
Anualmente o cuando cambie de lugar
Comprobar flujo de aire
Cada uso
Jarras/estufas anaerobiosis
Indicador de anaerobiosis
Control biológico
Inicialmente
Indicador de anaerobiosis Control biológico
Cada uso
* La norma ISO 15189 y la documentación
de ENAC relacionada se refieren, en algunos casos, a estos procedimientos
como calibración. Además de la frecuencia indicada para la
validación se realizará siempre inicialmente antes de la
puesta en uso del equipo y después de cada reparación o
modificación importantes.
** Solo recomendable en cámaras o estufas de cultivo grandes,
que deben mantenerse a una temperatura crítica para el resultado de
un ensayo.
*** Solo calibrar las centrífugas que se consideren críticas
para el resultado de un ensayo.
8. PERSONAL: REQUISITOS
En el laboratorio de Microbiología debe existir una relación
detallada de puestos de trabajo, en la que se defina para cada puesto la
titulación, cualificación y obligaciones del personal que lo
ocupa. Se debe establecer una sistemática para garantizar que el
personal está formado y capacitado para desempeñar las
funciones específicas de su puesto de trabajo y así asegurar
en este aspecto la calidad en todas las etapas del proceso analítico.
Es necesario que el personal esté entrenado en los principios de
las buenas prácticas de laboratorio, que reciba la formación
y entrenamiento adecuados para las técnicas que va a realizar y que
se evalúe su competencia de modo continuo. La dirección del
laboratorio debe mantener registros de la formación y cualificación,
de la experiencia profesional y de la competencia de todo el personal.
8.1. FORMACIÓN
INICIAL
Las titulaciones necesarias para ocupar los diferentes puestos de
trabajo de un laboratorio están legisladas en documentos nacionales
o autonómicos. Los requisitos son diferentes para cada categoría
de personal y dependen de si el laboratorio realiza pruebas de moderada o
de alta complejidad, aunque hay un mínimo exigible de
cualificaciones y de responsabilidades primarias para cada tipo de puesto
de trabajo. El Director del Laboratorio de Microbiología debe ser
un titulado superior con la especialidad oficial de Microbiología y
Parasitología y con entrenamiento y experiencia en esta disciplina,
así como el responsable de gestionar la calidad del laboratorio
(responsable de Calidad) y los responsables de las diferentes áreas
en las que se organice el laboratorio. En general, los análisis
deben ser realizados por personal técnico cualificado (técnicos
especialistas de laboratorio) con experiencia en microbiología. La
supervisión de los análisis y la interpretación de
los resultados deben ser realizadas por un titulado superior con la
especialidad de Microbiología y Parasitología. Todo el
personal del laboratorio es responsable de cumplimentar los registros
relacionados con el aseguramiento de la calidad en los formularios
apropiados facilitados por el responsable de calidad, que es el
responsable de su revisión y mantenimiento de forma organizada que
facilite el acceso y la inspección de los mismos.
8.2. CUALIFICACIÓN Y COMPETENCIA
Además de poseer la titulación requerida, el personal
del laboratorio debe ser competente para desarrollar las tareas específicas
de su puesto de trabajo. Antes de realizar una determinada actividad, el
personal debe cualificarse, para ello debe conocer los manuales o
procedimientos del laboratorio y someterse a un entrenamiento adecuado en
la actividad a realizar.
Ante la incorporación de personal técnico en el
laboratorio, se determinará un periodo de entrenamiento o formación
tutelada para conseguir la cualificación necesaria para desarrollar
las tareas correspondientes al puesto de trabajo que vaya a desempeñar.
El proceso de cualificación puede comprender las siguientes
actividades:
- Lectura y comprensión de los procedimientos de trabajo específicos
del puesto (PNT, Manuales de equipos necesarios, etc.) y procedimientos
generales, como normas de seguridad del laboratorio.
- Observación de cómo se realizan los ensayos por
personal técnico ya entrenado.
- Realización de estos procedimientos bajo la tutela de otro técnico
ya formado y/o por el facultativo de la unidad y el/la supervisor/a de
enfermería del laboratorio.
- Autorización por parte del facultativo de la unidad y el/la
supervisor/a de enfermería del laboratorio para desempeñar
el puesto tras la evaluación de todo el proceso.
Este proceso debe quedar registrado, enumerando las actividades
realizadas y los responsables de cada una de ellas (en el anexo 2 de este
procedimiento se propone un formulario para registrar el proceso de
cualificación del personal técnico).
Posteriormente, es necesario evaluar que el personal sigue siendo
competente para desarrollar su labor correctamente; para ello se debe
evaluar la competencia del personal anualmente. El director del
laboratorio evaluará la competencia del personal facultativo y el
supervisor o coordinador del laboratorio debe evaluar al personal técnico
y de enfermería en base al desempeño de las funciones específicas
de cada puesto de trabajo. Se dejará evidencia de dicha evaluación
por escrito.
8.3. FORMACIÓN CONTINUADA
El personal del laboratorio debe emplear al menos un 5% de su tiempo
de trabajo en actividades de formación continuada. Con la evolución
permanente de la tecnología, la educación continuada es la única
forma de asegurar que el personal sea competente en la realización
de sus tareas. El laboratorio debe establecer un sistema para detectar las
necesidades de formación del personal y elaborar un plan de formación
que dé respuesta a esas necesidades, que se revisarán con
una periodicidad mínima anual. El plan debe estar basado en los
contenidos de la especialidad y en necesidades específicas de
formación del personal; para desarrollarlo se organizarán
sesiones docentes (revisiones de temas, bibliografía, sesiones clínicas,
etc.) y cursos tanto, para los titulados superiores como para el personal
técnico. Debe quedar constancia de las actividades de formación
llevadas a cabo. También es recomendable la asistencia a congresos,
reuniones, cursos o simposios que proporcionan una actualización
científica y técnica. Algunas sociedades profesionales
organizan audio-conferencias o teleconferencias y existen programas
gratuitos proporcionados por la Association for Public Health
Laboratories del Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) que son muy útiles con propósitos formativos. El
programa de control de calidad de la SEIMC (ver
www.seimc.org/control)
contribuye a la formación continuada de los participantes,
proporcionando revisiones temáticas, y a través de los
supuestos clínicos y análisis generales de datos.
9. SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Cuando se solicita un estudio microbiológico comienza un
proceso que acaba cuando el resultado del ensayo al que es sometida una
muestra clínica es recibido o conocido por el médico que lo
solicitó. A lo largo de este proceso se genera información;
el laboratorio debe establecer procedimientos para su gestión que
garanticen la integridad de los datos del paciente y de los resultados
generados, al mismo tiempo que un alto grado de confidencialidad. Los
resultados y la información que éstos generan son los
productos del laboratorio de Microbiología, y la forma en que el clínico
los recibe debe reflejar la calidad del proceso analítico y
contribuir al correcto tratamiento del paciente, o lo que es lo mismo,
deben tener utilidad clínica. Esto se consigue no solo gestionando
bien la información dentro del laboratorio, sino también de
puertas afuera; para ello es necesario que existan unos adecuados canales
clínico-microbiológicos de difusión de la información.
9.1. CONFIDENCIALIDAD
Un elemento importante de la política de calidad de un
laboratorio de Microbiología que se vaya a acreditar debe ser el
respeto a la confidencialidad del proceso analítico, de sus
resultados y de otros documentos. Debe garantizarse por la aplicación
de la normativa recogida en la Ley General de Sanidad y en la Ley Orgánica
de Protección de Datos de Carácter Personal. Esta normativa
es de obligado conocimiento y cumplimiento por todo el personal del
laboratorio. Los mecanismos que el laboratorio puede articular para
garantizar su cumplimiento en la rutina diaria son:
- Acceso al sistema informático restringido a través de
claves con distintos niveles de acceso según el nivel de
autorización del usuario.
- La instalaciones del sistema informático y el archivo de
documentos con información de pacientes (en formato papel o
electrónico), deben estar en un lugar de acceso restringido de
forma que solo las personas autorizadas puedan acceder a él.
- En el caso de existir consultas a los resultados por vía
electrónica desde otros servicios hospitalarios o desde Atención
Primaria, el acceso se hará a través de clave personal e
intransferible. El sistema no debe permitir la manipulación o
modificación de los datos que se consultan y además debe
ser perfectamente trazable, de manera que sea posible conocer quién,
cuándo ha accedido al sistema y qué ha consultado.
9.2. TRAZABILIDAD
El sistema debe permitir la trazabilidad del informe microbiológico,
o lo que es lo mismo, que se pueda relacionar a través de una
cadena ininterrumpida de actuaciones a los responsables establecidos en la
totalidad de las fases preanalítica, analítica y postanalítica.
Esto quiere decir que el laboratorio debe establecer un sistema para
identificar a los individuos que han participado en cada uno de los pasos
del procesamiento de una muestra clínica desde que se recibe en el
laboratorio hasta que su resultado se envía al facultativo que
solicitó su estudio.
9.3. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Es recomendable que los laboratorios tengan un procedimiento
documentado para establecer la política de la gestión de la
información, disponible para el personal, en el cual se queden
establecidos:
- La adecuada localización y mantenimiento de las
instalaciones informáticas, para garantizar su adecuado uso y
funcionamiento y al mismo tiempo, protegerlas de accesos no autorizados.
- La política de utilización del sistema informático
por el personal del laboratorio, definiendo los distintos niveles de
acceso al mismo.
- La metodología para realizar los siguientes procesos:
- Registro de peticiones (datos del paciente, datos de la muestra).
- Introducción (o transmisión desde analizadores) de
resultados.
- Revisión, validación, impresión y autorización
de informes.
- El sistema de almacenamiento (en formato papel o electrónico)
de datos (archivo de peticiones, resultados e informes), que debe permitir
su fácil recuperación en caso de ser necesario, e impedir la
pérdida de datos relevantes para la asistencia de un paciente, así
como el acceso no autorizado o manipulación indebida.
- Planificación de resolución de incidencias
relacionadas con la gestión de la información.
- Estrategias para garantizar la protección de los datos del
paciente en cumplimiento de la legislación vigente (políticas
de acceso, trazabilidad, localización del sistema informático
y archivos, etc.).
- Responsabilidades del personal en cuanto a la gestión de la
información microbiológica; es recomendable que exista una
persona responsable que se encargue de gestionar las incidencias del
sistema informático, así como las posibles modificaciones a
realizar en el mismo.
- También en este documento el laboratorio puede definir el
formato del informe de resultados y su contenido mínimo (debe
comunicar eficazmente la información microbiológica y
cumplir las expectativas de los usuarios clínicos). Igualmente los
distintos métodos que dispone para comunicar los resultados
(distribución en formato papel, electrónico, telefónico,
etc.) según sean informes de rutina, previos, urgentes, procedentes
de laboratorios externos, u otros.
Además de este Manual de procedimientos de gestión de
la información, el laboratorio debe disponer de los
correspondientes manuales sobre el funcionamiento y mantenimiento del
sistema informático en uso.
9.4. VALIDACIÓN DEL SISTEMA INFORMÁTICO
ENAC siguiendo las directrices marcadas por la norma ISO 15189,
recomienda que el laboratorio realice una validación del sistema
informático, para comprobar que cumple con sus especificaciones.
Para ello, el laboratorio puede proceder a crear una petición
ficticia y seguir todo el procedimiento de introducción de
resultados, validación, emisión del informe, etc.,
comprobando que el proceso cumple con las especificaciones establecidas en
cuanto a integridad de los datos, trazabilidad, confidencialidad y es
capaz de producir informes adecuados a las exigencias del laboratorio. Una
ver verificado el correcto funcionamiento del programa en este punto, es
necesario archivar la documentación generada.
10. SERVICIOS EXTERNOS:
SUMINISTROS
10.1. GESTIÓN DE PEDIDOS
El laboratorio debe establecer en un procedimiento general de compras
su sistemática para la gestión de pedidos de material
fungible, reactivos, equipos, etc., tanto para su ejecución como
para su recepción. También deben quedar establecidos los
requisitos de calidad que se van a exigir a los reactivos y equipos que se
vayan a utilizar, normalmente especificados en los procedimientos
normalizados de trabajo. En ellos se debe establecer desde la composición
del medio de cultivo que se va a utilizar hasta la temperatura a la que
deben funcionar las estufas del laboratorio.
Las fases de una solicitud de compra de un producto de nueva
incorporación serían las siguientes:
1º Establecimiento de los requisitos.
2º Solicitud de presupuesto de acuerdo a los requisitos técnicos
planteados. Esta tarea la realiza, habitualmente, el servicio de
suministros del hospital.
3º Valoración de las ofertas en base a:
- Ajuste a los requisitos propios del laboratorio. Es decir, la
valoración desde el laboratorio de la calidad del producto.
- Propuesta económica. La realiza habitualmente el servicio de
suministros de cada hospital. En este caso, los aspectos que se valoran
pueden ser desde el precio y forma de pago hasta los plazos de entrega.
Por tanto, el servicio de suministros del hospital tiene que tener
definidos todos estos aspectos en sus procedimientos de compras.
Cada vez que se recibe un pedido en el laboratorio, es necesario
comprobar:
- Que la cantidad recibida es la solicitada,
- la conformidad técnica respecto a los requisitos
establecidos,
- fechas de caducidad adecuadas,
- envases originales sin alteración,
- certificados de calidad que acompañan a la mercancía.
Cuando el resultado es conforme, la persona que ha realizado la
inspección debe dejar constancia mediante firma de la aceptación
del pedido.
La norma también recoge la obligatoriedad de definir un
sistema para el control de inventario de los productos.
10.2. EVALUACIÓN DE PROVEEDORES
La norma indica que el laboratorio debe evaluar a sus proveedores y
elaborar un listado de los aprobados. En el procedimiento general de
compras deben aparecer recogidos los criterios que va a utilizar el
laboratorio en la evaluación de sus proveedores.
Los listados de proveedores aprobados deben recoger los motivos de la
aprobación y la antigüedad de la misma. Como la acreditación
se implanta en laboratorios que ya están funcionando, la primera de
las razones por las que se puede aprobar a un proveedor como válido
es porque históricamente ha suministrado productos al laboratorio
de Microbiología con la calidad adecuada. Aunque no se haya
realizado una evaluación sistemática de los mismos, se
dispone de datos suficientes debido al historial de la relación
previa con el proveedor.
Por tanto, los proveedores habituales se deben incorporar al listado
del laboratorio con la fecha de aprobación previa a la puesta en
marcha del sistema de control de proveedores.
Con nuevos proveedores, se debe realizar una verdadera evaluación
basada en evidencias como las siguientes:
- Cumplimiento de los requisitos establecidos.
- Plazos de entrega adecuados.
- Asesoramiento postventa.
- Garantía de calidad del proveedor (¿está
certificado?).
- Flexibilidad para cambiar materiales y frecuencias de entrega.
- Porcentaje de reactivos rechazados o incompletos.
- Rapidez de respuesta ante problemas puntuales.
Estos criterios de evaluación se deben establecer por el Jefe
de Servicio o Director del laboratorio.
Una vez aprobado un proveedor, es necesario realizar, habitualmente
con periodicidad anual, una reevaluación para asegurar que
mantienen la calidad de sus servicios y, por tanto, se ajustan a las
expectativas del laboratorio.
En el anexo 3 se describe cómo podría ser una ficha de
evaluación de proveedores.
11. ANÁLISIS
REALIZADOS POR LABORATORIOS EXTERNOS
Si un laboratorio no tiene recursos para analizar determinadas
muestras o para realizar ciertos parámetros microbiológicos
es habitual subcontratar a otro laboratorio.
Si estos análisis no están acreditados, desde un punto
de vista documental, no es necesario realizar más actividades que
las del archivo de los resultados con el fin de poder seguir la
trazabilidad de la muestra. Sin embargo, el problema es diferente cuando
un laboratorio acreditado subcontrata alguno de los análisis para
los que está acreditado. En este caso, es necesario asegurarse de
que el laboratorio contratado es también un laboratorio acreditado
por ENAC o por cualquier organismo de acreditación con el que ENAC
haya firmado un acuerdo de reconocimiento (EA, ILAC), o en su defecto, que
tenga certificado su sistema de calidad.
ENAC indica que el laboratorio debe detallar la sistemática
para realizar estas subcontrataciones, describiendo por qué motivos
las realiza, los criterios seguidos para seleccionar a los laboratorios
subcontratistas y cómo se van a reflejar los resultados obtenidos
en los informes. Esto significa que es necesario asegurarse de la
competencia y calidad del laboratorio contratado. Esta responsabilidad
recae sobre el director del laboratorio que, asesorado por los
responsables de las secciones que demandan estas analíticas
externas, debe en primer lugar seleccionar a los laboratorios
subcontratados y en segundo lugar realizar el seguimiento de la calidad de
los mismos. Este proceso es similar al de selección y evaluación
de proveedores. Si se dispone de un historial de relación con ese
laboratorio sin incidencias, puede bastar con que dicho laboratorio remita
evidencias documentales para poder verificar sus procedimientos preanalíticos,
analíticos y postanalíticos.
No sólo se debe hacer una selección previa de los
laboratorios subcontratados sino que periódicamente es necesario
asegurarse de los siguientes aspectos:
- Que los requisitos que se han exigido al laboratorio se están
cumpliendo.
- Que sus técnicas analíticas son adecuadas para la
utilización prevista.
- Que las responsabilidades del laboratorio contratista y las del
laboratorio contratado están claramente definidas.
Se debe disponer, además, de un listado de las muestras
enviadas indicando a qué laboratorio se han enviado cada una de
ellas. También es necesario archivar un duplicado de los resultados
recibidos.
El laboratorio puede reenviar directamente el informe remitido por el
laboratorio subcontratado o bien puede preparar un informe propio con los
datos obtenidos por el subcontratado. Como es lógico, este informe
debe contener los resultados analíticos exactos contenidos en el
informe original.
Aquellos resultados obtenidos de laboratorios externos no
acreditados, se informarán como "no acreditados por ENAC".
12. MEJORA CONTINUA:
SISTEMAS DE EVALUACIÓN
El laboratorio debe llevar a cabo una serie de actividades para
monitorizar de manera continua el funcionamiento del Sistema de Calidad
una vez implantado y para corregir las posibles desviaciones, situaciones
mejorables o errores detectados. En definitiva, el objetivo es conseguir
que los servicios o unidades mejoren, y para ello lo importante es ser
consciente de lo que hay que mejorar y poner los medios necesarios.
Las situaciones mejorables se pueden identificar de múltiples
formas:
- Comunicaciones de los profesionales del propio servicio o de otros,
bien por reuniones, charlas informales, notificaciones personales,
sugerencias, etc.
- Observación y escucha activa.
- Reclamaciones.
- Auditorías.
- Monitorización con indicadores de calidad.
- Encuestas de satisfacción: muy útiles porque aportan
información de primera mano de los usuarios.
- Sesiones de calidad: análisis de los resultados por el
equipo, de forma conjunta y sistemática.
Las áreas donde normalmente se detectan problemas están
relacionados con:
- El tiempo (objetivo: reducción del plazo de ejecución
tareas).
- Errores que se comenten (objetivo: reducción del número,
gravedad o frecuencia).
- Desaprovechamientos (objetivo: aumentar rendimiento del personal,
de técnicas, etc.).
12.1. TRATAMIENTO DE DESVIACIONES
El laboratorio debe implantar un sistema para tratar las desviaciones
detectadas, que se pueden clasificar como:
- INCIDENCIA: circunstancia de un producto, servicio o
actividad que puede influir de forma deficitaria, aunque no los afecte
significativamente, sobre los servicios prestados por el laboratorio. Se
considera que no afectan a la calidad de los servicios prestados y no
conducen a alteración en los resultados de los ensayos. Cuando son
detectadas en una auditoría, en el informe se suelen denominar como
Observaciones.
- NO CONFORMIDAD: incumplimiento de cualquier requisito de
gestión o técnico especificado en el sistema de calidad. La
situación de "no conformidad" puede afectar
significativamente a la calidad de los procedimientos y puede alterar los
resultados de los ensayos.
Una vez que se detecta una desviación el laboratorio debe
establecer un procedimiento para:
- Determinar las causas que han provocado el problema, así
como la extensión y consecuencias del mismo.
- Establecer acciones correctivas para eliminar las causas y evitar
que el problema o desviación se repita.
- Cada una de estas acciones deben tener responsables y plazos
previstos de ejecución y ser aprobadas por el director del
laboratorio.
- Después de la implantación de las medidas
correctoras, hay que realizar su seguimiento, evaluando la eficacia de
las mismas y comprobando la resolución del problema.
Todo el procedimiento debe ser documentado y registrado.
12.2. AUDITORÍAS INTERNAS
Tienen como objetivo verificar la implantación del sistema de
gestión de calidad del laboratorio, comprobando que los
procedimientos técnicos y de gestión cumplen los requisitos
establecidos y que la documentación relacionada se mantiene
actualizada. Las auditorías internas se llevarán a cabo de
manera sistemática por personal entrenado y cualificado,
independiente de la actividad a auditar. Pueden ser realizadas por
personal del laboratorio o por auditores externos.
12.2.1. Programa de auditoría. Con
al menos dos semanas de antelación al comienzo de una auditoría,
el/los auditor/es nombrado/s para ella elaborarán el programa de
auditoría junto con los responsables de las áreas que se van
a auditar. En este programa se incluirán los siguientes datos:
- Identificación de la auditoria.
- Fecha y duración prevista.
- Áreas auditadas y responsables de las mismas.
- Auditor/es.
- El alcance de la auditoría.
- Documentos relacionados con la auditoría: manual de calidad
y otros procedimientos asociados a las actividades auditadas.
Este programa debe ser revisado y aprobado por el director del
laboratorio. El/los auditor/es solicitarán a los responsables de
las áreas auditadas, con suficiente antelación, los
procedimientos y documentación necesaria.
12.2.2. Desarrollo de la auditoría:
informe de auditoría. Las técnicas habituales para el
desarrollo de una auditoría son entrevistas, coloquios, muestreo,
seguimiento de registros, revisión de documentos relacionados con
el área auditada, etc. Al final de la auditoría se hace una
reunión en la que el/los auditor/es consensúan con los
auditados las no conformidades u observaciones que pudieran existir. El
resultado último se refleja en el "informe de auditoría
interna", que debe ser distribuido a los responsables de las áreas
auditadas y al director del laboratorio.
Frente a las desviaciones u oportunidades de mejora detectadas en la
auditoria interna, se establecerá un "plan de acciones
correctoras" que deben documentarse y realizarse en un plazo
acordado. Se tratarán según lo descrito en el punto 12.1.
Una auditoría no se considerará cerrada hasta que haya
sido verificada la implantación de todas las acciones correctivas,
y evaluada la eficacia de las mismas. La documentación resultante
de la auditoria interna debe ser archivada.
12.3. REVISIÓN POR DIRECCIÓN
Consiste en una reunión del personal que lleva a cargo la
dirección del laboratorio (director del laboratorio, dirección
Técnica: jefes de sección y/u otros facultativos,
responsable de calidad, supervisión) para evaluar objetivamente el
sistema de gestión de calidad del laboratorio y los servicios
sanitarios proporcionados, incluyendo realización de ensayos,
actividades de asesoramiento y mejora continua. La revisión por
dirección se debe realizar al menos una vez al año,
normalmente después de la auditoría interna y con
anterioridad a la auditoría del organismo de acreditación
(ENAC). Se tratarán al menos los siguientes puntos:
- Resultado de auditorías internas recientes.
- Revisión de los objetivos de calidad previamente
establecidos.
- Seguimiento y revisión de los indicadores de calidad.
- Resolución de incidencias y no conformidades: estado de
acciones correctivas tomadas.
- Resultados de evaluaciones externas de calidad y de otras formas de
comparación entre laboratorios.
- Revisión de los recursos humanos para el desempeño de
actividades técnicas y de gestión.
- Posibles cambios de volumen y tipo de trabajo emprendido.
- Evaluación de proveedores.
- Temas pendientes de revisiones por dirección anteriores.
- Conclusiones sobre la eficacia del sistema.
El resultado de la revisión se reflejará en el "acta
de revisión por dirección" (ver anexo 4 del documento)
que contendrá los siguientes elementos:
- Fecha.
- Asistentes.
- Temas tratados.
- No conformidades detectadas (si las hay).
- Planes de acción con responsables y fechas.
- Aprobación por el director del laboratorio.
El director del laboratorio y el responsable de calidad realizarán
el seguimiento de los planes de acción, mediante reuniones con los
responsables de llevarlos a cabo, para asegurar su cumplimiento.
12.4. INDICADORES
Un elemento fundamental para evaluar el funcionamiento de un sistema
de calidad son los indicadores de calidad, que permiten medir de manera
cuantitativa y sistemática diferentes aspectos de la actividad
asistencial. El seguimiento de los resultados de las mediciones permitirá
conocer la evolución del nivel de calidad del sistema y si funciona
adecuadamente, o de lo contrario, detectar oportunidades de mejora. Es
fundamental elegir los indicadores adecuados (válidos, importantes,
aplicables) y que sirvan para monitorizar las distintas fases del proceso
analítico en microbiología: prenanalítica, analítica
y postanalítica. En la construcción de un indicador, una vez
elegido el aspecto a monitorizar, hay que tener en cuenta:
- El criterio u objetivo que se pretende conseguir. Ejemplo:
el servicio o unidad cumple con el tiempo de respuesta establecido para
una determinada técnica. Los objetivos deben ser alcanzables
(para evitar frustraciones) pero también estimulantes (que
alcanzarlos requiera cierto esfuerzo).
- Definir el indicador o instrumento de medida (habitualmente
porcentaje) que permite expresar la cantidad de eventos que cumplen el
criterio. Ejemplo: porcentaje dedeterminaciones de la técnica
que cumplen el tiempo de respuesta establecido.
- Establecer los estándares (valores de control):
porcentajes del total de eventos que se juzga deberían cumplir el
criterio. Ejemplo: al menos el 95 % de las determinaciones de la técnica
deben cumplir el tiempo de respuesta.Se establecen en función
de la experiencia, requerimientos asistenciales y datos científicos.
No se debe ser demasiado exigente ni permisivo, ya que esto último
podría conducir a una falsa sensación de seguridad. La
comparación entre los resultados de distintas organizaciones (benchmarking)
puede ser útil para establecer los valores de control.
- La fuente de datos (sistema informático, registros
manuales) necesarios para el cálculo del indicador, que deben ser
fácilmente extraíbles.
- Por último, hay que establecer la periodicidad de
las mediciones del indicador, que dependerá de la gravedad de las
posibles oportunidades de mejora detectadas con el indicador.
13.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alomar P, Bernal A, Harto A, Pérez JL, Picazo JJ, M. L.
Sarazá ML. Seguridad en el Laboratorio de Microbiología Clínica.
En: Picazo JJ (editor). Procedimientos en Microbiología Clínica.
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica, Madrid; 2000. Disponible en:
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/.
Amsterdam D, Barenfanger J, Campos J, Cornish N, Daly JA, Della-Latta
P, Gray LD, Hall GS, Holmes H, Sautter RL. Cumitech 41, Detection and
Prevention of Clinical Microbiology Laboratory-Associated Errors.
Coordinating ed., Snyder JW. 2004. ASM Press, Washington, D.C.
Anderson NL, Noble MA, Weissfeld AS, Zabransky RJ. Cumitech 3B.
Quality Systems in the Clinical Microbiology Laboratory. Coordinating
ed., Sewell DL. 2005. ASM Press. Washington D.C.
Bartlett RC, Mazens-Sullivan M, Treteault JZ, Lobel S, Nivard J.
Evolving approaches to management of quality in clinical microbiology.
Clin Microbiol Rev 1994; 7:55-88.
CGA-ENAC-LCL Rev. 1. Criterios generales de acreditación de
Laboratorios Clínicos. 2008.
Christian LE, Peddecord KM, Francis DP, Krolak JM. Competency
assessment—an exploratory study. Clin Lab Management Rev 1997;
11: 374–381.
CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:
18th informational supplement. CLSI document M100-S18.
Clinical and Laboratory Standards Institute. Wayne, PA. 2008.
Comunicación de la Comisión de la Comunidad Europea COM
(2004) 304 de 20 de abril de 2004.
Directiva 98/79/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de
octubre de 1998 sobre productos sanitarios para diagnóstico in
vitro.
Fuentes X, Sánchez M. Guía para estimar la
incertidumbre de medida en ciencias de laboratorio clínico.
Bioquimia 2002; 27:112-120.
G–ENAC–04. Rev 3. Guía para la acreditación
de laboratorios que realizan análisis microbiológicos.
ENAC. 2004.
Gella FJ. Recomendaciones para la calibración de balanzas y
para la estimación de la incertidumbre de las medidas de masa en
el laboratorio clínico. Sociedad Española de Bioquímica
Clínica y Patología Molecular. Química Clínica
2004; 23:35-39.
Grupo colaborador del Grupo de Estudio de Gestión en
Microbiología Clínica (GEGMIC). Recomendaciones generales
para el control de calidad interno en Microbiología Clínica.
2004. Disponible en:
http://www.seimc.org/grupos/gegmic/fuentes/gegmic_dyc1_2004.pdf.
Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. Err is human: Building a safer
health care system. Institute of Medicine, National Academy Press,
Washington DC; 1999. pp.1-14.
Kuno G. Serodiagnosis of flaviviral infections and vaccinations in
humans. Adv Virus Res 2003;61:3-65.
Jenkins SG, Sewell DL. Quality control. pp. 14.2.1–14.2.34. En:
Isenberg HD (ed. in chief), Clinical Microbiology Procedures Handbook,
2nd ed. 2004. ASM Press, Washington, D.C.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE 101 de 29 de
abril de 1986).
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal (BOE 298 de 14 de diciembre de
1999).
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica (BOE
274 de 15 de noviembre de 2002).
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud (BOE 128 de 29 de mayo de 2003).
McCarter YS, Robinson A. Competency assessment in clinical
microbiology. Clin Microbiol Newsl 1997;19:97-101.
MacFaddin JF. Media for
Isolation-Cultivation-Identification-Maintenance of Medical Bacteria.
3rd edition. Williams & Wilkins, Baltimore, MD; 1985.
MacFaddin JF. Biochemical Tests for identification of Medical
Bacteria. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,
Pa; 2000.
Marshall LE, Boswell TC, Kudesia G. False positive Legionella
serology in Campylobacter infection: Campylobacter
serotypes, duration of antibodies response and elimination of
cross-reactions in the indirect fluorescent antibody tests. Epidemiol
Infect 1994;11:347-357.
NCCLS. Quality control for commercially prepared microbiological
culture media. Approved standard. M22- A3, 3rd ed. NCCLS, Wayne, Pa;
2004.
Rabenau HF, Kessler HH, Kortenbusch M, Steinhorst A, Raggam RB,
Berger A. Verification and validation of diagnostic laboratory tests in
clinical virology. J Clin Virol 2007;40:93-98.
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece
la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualización (BOE 22, de 16 de septiembre
de 2006).
Dunne ML, LaRocco MT. Laboratory management, pp. 4–19. En:Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (ed).
Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. ASM Press, Washington, D.C;
2007.
UNE-EN-ISO 15189:2007. Laboratorios Clínicos. Requisitos
particulares para la calidad y la competencia.
UNE-EN-ISO/IEC 17025:2005. Requisitos generales para la competencia
de laboratorios de ensayo y calibración.
UNE-EN-ISO 9001:2000. Sistemas de Gestión de la calidad.
Requisitos.
UNE-EN-ISO 9000:2005. Sistemas de Gestión de la Calidad.
Fundamentos y vocabulario.
Anexo 2. Ejemplo de Formulario de cualificación y autorización
del personal técnico (Ver/Descargar)
Anexo 3. Ejemplo de Formulario para evaluación de proveedores
(Ver/Descargar)
Anexo 4. Ejemplo de Formulario para Acta de Revisión por
Dirección (Ver/Descargar)
DOCUMENTO
TÉCNICO
PNT-ACR-01
DETERMINACIÓN DE LA INCERTIDUMBRE DE MEDIDA EN TERMÓMETROS
ELABORADO
REVISADO
Y APROBADO
Jefe de Servicio
Nombre/Firma
Fecha
Nombre/Firma
Fecha
EDICIÓN
FECHA
ALCANCE
MODIFICACIONES
01
Edición
inicial
COPIA REGISTRADA Nº..........ASIGNADA
A.......................... Este documento es propiedad del Servicio de Microbiología
del Hospital .......……………….
.................
La información en él contenida no podrá
reproducirse total ni parcialmente sin autorización
escrita del Responsable de su elaboración. Las copias
no registradas no se mantienen actualizadas a sus
destinatarios.
1.
PROPÓSITO Y ALCANCE Describir el proceso para el cálculo de la incertidumbre
de los termómetros utilizados para medir la temperatura en los
equipos del laboratorio, donde la temperatura es una variable crítica
para el resultado de los ensayos.
2.
FUNDAMENTO
La incertidumbre es un parámetro asociado al resultado de
las sucesivas medidas, que caracteriza la dispersión de los
valores que razonablemente pueden atribuirse al mensurando (magnitud
que se desea medir, por ejemplo, valor real de la temperatura en un
punto de una estufa).
El conocimiento de la incertidumbre indica la calidad de una
medición, permitiendo conocer y eliminar el posible error. El
resultado de sucesivas medidas de un mensurando es una variable
aleatoria, por lo que el mensurando debe caracterizarse en la forma
habitual empleada en las variables aleatorias utilizando un parámetro
de centrado y otro de dispersión.
3.
DOCUMENTOS DE CONSULTA
- Tyburski B M. Thermometers. En: Isenberg HD (ed). Clinical
Microbiology Procedures Handbook, Vol. 2, 2nd ed. Washington DC, 1992.
4.
MATERIAL Y EQUIPO
- Termómetros patrón.
- Termómetros a usar en cada equipo.
- Baño termostático
- Refrigerador 2-8ºC
- Congelador -20ºC
- Congelador -80ºC
- Gradilla.
- Frasco con fluido para inmersión de termómetros
(agua destilada/parafina para estufas y refrigeradores y alcohol al
70% para congeladores).
5.
PROCEDIMIENTO
Se realiza en el rango de temperatura en que se van a usar los
termómetros.
5.1 Termómetros utilizados en estufas y baños
termostáticos.
- Encender el baño termostático.
- Graduar el baño a la temperatura a controlar (por
ejemplo 35ºC). Esperar aproximadamente 30 minutos para que la
temperatura se estabilice.
- Colocar el termómetro patrón y el/los termómetros
a caracterizar (o calibrar) en una gradilla dentro del baño.
- Tomar diez medidas, con el termómetro patrón y
los termómetros a caracterizar, espaciadas entre sí unos
5-10 minutos y anotarlas en el Formulario Caracterización de
Termómetros (Anexo 1).
- Apagar el baño termostático.
5.2 Termómetros utilizados en refrigeradores y
congeladores.
- Colocar en uno o varios frascos con agua destilada o parafina
el termómetro patrón y el/los termómetros a
caracterizar e introducirlos en el refrigerador (2-8ºC), esperar
aproximadamente 2 horas para que la temperatura se estabilice.
- Para los termómetros de congeladores colocar el termómetro
patrón y el/los termómetros a caracterizar en uno o
varios frascos con alcohol (etanol) al 70% e introducir en el
congelador de -20º C o -80ºC; esperar aproximadamente 2
horas para que la temperatura se estabilice.
- Tomar diez medidas, con el termómetro patrón y
los termómetros a calibrar, espaciadas entre sí entre
5-10 minutos y anotarlas en el Formulario Caracterización de
Termómetros (Anexo1).
5.3. Cálculo de la incertidumbre de medida (o
incertidumbre expandida u)
Es necesario conocer las siguientes magnitudes:
- Incertidumbre típica del termómetro patrón
(utp). Se obtiene dividiendo por 2 la incertidumbre
expandida del termómetro patrón (especificada en el
boletín de calibración del termómetro patrón):
- Incertidumbre interdiaria (ui). Depende de
la división de escala del termómetro a caracterizar.
Sigue una distribución rectangular porque cualquier valor tiene
las mismas probabilidades de darse, siendo:
ui = división de escala /
Por ejemplo: si en el termómetro la división de
escala es 1ºC, entonces ui = 1/.
- Incertidumbre típica del termómetro (ut).
Se obtiene calculando la desviación típica de las
diferencias de temperatura entre el termómetro a calibrar y el
patrón.
- Incertidumbre típica combinada (uc).
Se obtiene a partir de los valores de las magnitudes definidas
anteriormente:
Finalmente, la incertidumbre expandida de los termómetros,
U, se obtiene multiplicando la incertidumbre típica
combinada uc por un factor de cobertura, k, escogido según el
nivel de confianza deseado. En una distribución normal, para un
nivel de confianza del 95%, k es igual a 2.
U=uc K= uc 2
Ver anexo 2. Ejemplo del cálculo de la incertidumbre en
los termómetros.
6.
CRITERIOS DE ACEPTACIÓN
El laboratorio debe establecer el criterio de aceptación
de los termómetros. Es conveniente que la incertidumbre
obtenida sea <1ºC para poder asegurar que la medida de
temperaturas está dentro del rango permitido al equipo
correspondiente. Por ejemplo, en cámaras o estufas de cultivo
grandes, que deben mantenerse a temperaturas entre 35±2ºC si
utilizamos un termómetro con una incertidumbre < 1ºC,
el rango de tolerancia permitido en las medidas de temperatura puede
ser 35 ± 1ºC (lo que marca el termómetro), acercándose
a 35±2ºC, mientras menor sea la incertidumbre del termómetro.
Se considerarán aceptables aquellos termómetros
patrón cuya incertidumbre sea < 1/3 de la
incertidumbre que se le va a permitir al termómetro a
caracterizar; para el caso anterior debería ser <
0,3ºC.
Cuando un termómetro no es apto para medir la temperatura
en un equipo, debe ser retirado de uso; si es nuevo, será
devuelto al suministrador.
7.
REGISTROS
Los registros obtenidos deben guardarse mientras el termómetro
esté en uso.
8.
RESPONSABILIDADES
El personal que realice este procedimiento debe archivar los
registros y controlar el tiempo de validez hasta la próxima
revisión.
9.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fuentes Arderiu X, Sánchez Manrique, M. Guía
para estimar la incertidumbre de medida en ciencias de laboratorio clínico.
Bioquimia, 2002; 27: 112-120.
2. G-ENAC-04. Rev. 3. Guía para la acreditación de
laboratorios que realizan análisis microbiológicos.
Noviembre 2002.
ANEXOS
Anexo 1. Formulario Caracterización de Termómetros
(Ver/Descargar)
Anexo 2. Ejemplo de cálculo de la incertidumbre en termómetros
(Ver/Descargar)
rocedimientos
en Microbiología Clínica
